慢性HBV感染育龄期女性的妊娠管理可参照相关共识。就抗病毒治疗而言:
7.1 应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗 处于孕期的CHB患者进行抗病毒治疗要考虑抗病毒药物的妊娠安全性这一难题,因此,有生育要求的患者应尽量在孕前进行有效的抗病毒治疗,以期在孕前6个月完成抗病毒治疗。
7.2 意外妊娠患者的抗病毒治疗 抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,根据患者所应用的抗病毒药物而采取不同的处理措施。IFN对胎儿发育有明确致畸作用,应充分告知IFN 抗病毒治疗期间意外妊娠的患者的胎儿畸形风险。虽然现有NAs均未进行妊娠患者的临床试验,但大量研究均表明LAM、LdT、FTC与TDF对于妊娠期患者的安全性良好。采用LAM、LdT、FTC或TDF抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,可在与患者充分沟通的情况下,继续原方案抗病毒治疗。采用ADV与ETV抗病毒治疗的患者,可视患者HBV DNA抑制等情况酌情换用LAM、LdT、FTC或TDF继续抗病毒治疗。
7.3 妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗 ALT轻度升高的妊娠患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗,待分娩后再进行抗病毒治疗。肝脏病变较重的妊娠期患者,在与患者充分协商并签署知情同意后,可考虑应用抗病毒治疗,可应用LAM、LdT、TDF等妊娠安全性较高的药物进行抗病毒治疗。
7.4 HBV感染的母婴传播阻断 在母婴传播阻断失败患儿中,约90%患儿的母亲为HBeAg阳性。妊娠患者血清HBV DNA载量是母婴传播的关键因素之一,有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。Xu等[52]研究表明孕34 周后给予LAM抗病毒治疗,药物组和对照组的不良反应相似,在1岁时,婴儿HBsAg检出率药物组为18%,而对照组为39%。Zhang等报道252例HBV DNA > 6 log10拷贝/ml患者于妊娠28周应用LdT 600 mg/天进行母婴传播阻断,结果表明LdT阻断组于分娩后52周新生儿HBsAg阳性率显著低于未应用NAs阻断组(2.2% vs 7.6%,P = 0.001)。另TDF用于HBV高载量孕妇的母婴传播阻断中安全有效。因此, 基于现有证据,可于孕期28周开始对高病毒载量(HBV DNA > 6 log10 拷贝/ml)的孕妇采用LAM、LdT或TDF进行母婴传播阻断。FTC虽无用于HBV感染母婴传播阻断的相关研究报道,但其用于HIV感染妊娠患者已积累大量临床数据,在充分知情同意前提下也可考虑酌情应用。
Zhang等报道303例妊娠期间应用LdT/LAM进行母婴阻断患者,妊娠结束后4周停用LAM/LdT,随访至分娩8周5.28%患者出现ALT升高1.38~2.57×ULN,但随访至分娩后16周,所有患者ALT均复常。因此,与会专家建议应用NAs进行母婴阻断患者可视患者HBV DNA及ALT情况于分娩后4周~4个月停止NAs治疗,停药后需密切监测患者ALT及HBV DNA情况。
7.5 男性抗病毒治疗患者的生育问题 应用IFN抗病毒治疗的男性患者,应在停药后6个月方可考虑妊娠。应用NAs抗病毒治疗的男性患者,现有证据均未提示NAs治疗对胎儿的不良影响,可在与患者充分沟通的前提下考虑生育 。
7.6 NAs可经乳汁分泌 考虑到NAs对于新生儿的生长发育的潜在风险尚不明确,与会专家建议对于服用NAs的产妇暂不母乳喂养。