印度新德里肝胆科学研究所  Shiv K. Sarin教授

　　印度新德里肝胆科学研究所Shiv K. Sarin教授代表APASL乙型肝炎管理指南修订小组成员在APASL 2015上公布了更新指南的所有推荐意见。他就指南制定中的一些重要讨论主题和修订内容向记者做了进一步解析。

　　一、ALT水平上限标准
　　APASL、AASLD、EASL以及NICE指南的ALT界值水平不同，美国指南和NICE指南已经将ALT的上限标准由40 IU/L降低为男性为30 IU/L和女性为19 IU/L。此次APASL指南修订中，最早专家提议中包括修改ALT正常值范围。但是最终新版指南并未作出改变，仍然维持了上版指南中40 IU/L为ALT正常值上限水平。Sarin教授解释说，ALT水平界值修订对于亚洲地区非常不易，因为各个地区差异很大，并不统一，以中国大陆为例，目前所使用的ALT正常值上限高于40 IU/L。

　　二、慢性乙型肝炎治疗目标
　　新指南提出了在全球消除HBV感染的慢性乙肝肝炎治疗目标，并明确指出通过三种方法来实现：首先，未接触病毒的人都应接种乙型肝炎疫苗；第二，感染者需要接受治疗，从而避免病毒的传播；第三，高危人群应该采取保护措施。

　　三、术语名词的修改
　　新版APASL乙型肝炎管理指南的修订有几大重要部分。其中之一是一些术语被修改。例如，旧版指南中的慢性携带者和非活动性携带者的术语均被新的名词代替。
　　Sarin教授介绍说，在新指南中，非活动性携带者的术语被弃用，而用病毒低复制期来替代，具体的定义为HBV DNA<2000  iu/ml、alt持续正常并且无肝病证据的hbv感染者为处于病毒低复制期。另外，新版指南中，慢性携带者已经用idahs（偶然检出的无症状hbsag阳性者）的术语所替代。这是因为携带者可以是健康的，可以患有疾病，甚至可以患有癌症，但是携带者的术语暗示什么问题都不会发生，而新的idahs术语则表示患者虽然没有症状，但仍然患有疾病。这两个术语目前已经添加到新指南中并得到专家共识。

　　四、治疗决定因素
　　新指南明确了决定治疗的三方面因素：HBV DNA水平、ALT水平和纤维化评估。如果患者的ALT升高需要治疗，而如果ALT正常或者介于正常上限1～2倍之间，并且HBV DNA水平较低的患者，就需要先评估肝纤维化。肝纤维化评估的方法包括肝活检或者非侵入性检查。
　　对于考虑接受治疗评估的年龄，Sarin教授特别强调，在亚洲，患者接受治疗评估的年龄应该是25岁，这与欧美不同（35岁或40岁），这是因为亚洲人的寿命要低于其他地区。

　　五、联合治疗方案的应用
　　关于是否应该应用联合治疗，修订专家小组也进行了讨论。具体的问题包括：核苷（酸）类似物与干扰素联合应用的益处是什么？如何联合应用？何时联合？目前，大多数专家认为，联合治疗能够获益，而且很有应用前景，但是尚缺乏足够的数据。同时，关于联合的方式也仍存在争论，是先给予核苷（酸）类似物降低病毒载量，再辅以干扰素，还是从头联合这两类药物。Sarin教授说，目前，我们还不能给出确定的答案，必须等待更多的研究数据。然而，鉴于两种方法都有望提高疗效，临床医生和患者如想获得更好的疗效，可以试用联合或序贯方案。

　　六、HBV再活动导致的ACLF
　　新指南明确指出，由于HBV再活动导致的慢加急性肝衰竭（ACLF）患者，应该给予强效抗病毒药物，如果2周内HBV DNA降低2 log，则疗效较好，否则应对这些患者考虑进行肝移植。

　　七、隐匿性乙型肝炎
　　新指南对隐匿性乙型肝炎的定义和筛查做出了明确规定。隐匿性乙型肝炎的定义为HBV DNA <200  iu/ml且抗-hbc阳性的hbv感染者。所有高危情况的家庭成员都应该接受隐匿性乙型肝炎的筛查。隐匿性乙型肝炎患者在接受化疗，特别是应用利妥昔单抗或其他抗癌药物时，非常容易发生hbv的再活动，因此即使是hbsag阴性和抗-hbc阳性的患者，也应该筛查抗-hbs。而且如果这些患者的hbv dna阳性，应该给予和hbsag阳性患者同样的治疗；如果hbv dna阴性，抗-hbc阳性，alt正常，则应该进行随访。隐匿性乙型肝炎的再活动患者，可接受强效抗hbv药物的治疗。