相对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）患者，HBeAg阳性患者具有相对年轻、病程短、炎症活动明显（转氨酶水平高）、病毒复制活跃等特点，所以HBeAg阳性患者若能获得免疫控制，远期预后将明显改善，更能体现治疗价值。本文即针对HBeAg阳性患者，探讨如何提高持久免疫控制的相关问题。

　　2012年欧洲肝病研究学会提出了CHB患者三个层次的治疗终点。第一个层次是最基本的要求，即持续抑制HBV DNA，核苷（酸）类似物（NAs）维持治疗达到的概率较大但停药后易复发。第二个层次是满意治疗终点，即停药后持久的HBeAg血清学转换及HBV DNA检测不到，往往代表免疫控制和较低的复发率。第三个层次是理想治疗终点，即停药后持久的HBsAg清除或血清学转换。与NAs相比，聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）在实现HBeAg血清学转换及HBsAg清除方面更具优势，关键是选择合适的患者坚持规范治疗、动态监测血清学指标、适时进行优化治疗。

　　我国《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》推荐：HBeAg阳性CHB患者应用Peg-IFNα治疗，疗程1年。但由于宿主和病毒因素的差异，即使治疗指征相同、接受同样规范化治疗的患者，效果也不尽相同。因此，需要在规范化治疗的基础上，监测HBV DNA、HBeAg、HBsAg等指标的动态变化，进行个体化、优化治疗。

　　广义的干扰素（IFN）优化治疗包括两种重要策略，即根据基线指标特点指导治疗（baseline guided therapy，BGT）以及根据治疗中的应答指导治疗（response guided therapy，RGT）。

　　基线的特征对疗效具有显著影响，其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型是预测疗效的重要因素。一般而言，对于治疗前ALT水平较高、HBV DNA < 2×108拷贝/ml、hbv基因a型的患者，peg-ifnα的疗效通常较好。因为hbv基因型是既定因素不可选择，所以根据alt和hbv dna水平选择合适的治疗人群和时机是治疗成功的第一步。

　　RGT指通过监测HBsAg及HBeAg定量在治疗过程中的变化情况来预测远期疗效、制定优化治疗方案。其中，HBsAg具有更丰富的临床意义，治疗中HBsAg定量水平或下降情况是Peg-IFNα治疗获得持久应答的强预测因素。

　　NAs和IFN作用机制不同，二者联合治疗可能有互补和相加作用。适当延长疗程为有阴转趋势的患者争取获得更高应答的机会。目前，“联合治疗、延长疗程”的策略和方法已经逐渐在临床实践中得到越来越多的应用，并取得较好疗效。对于Peg-IFNα治疗早期病毒学应答不佳的患者，可联合NAs治疗或延长疗程，使这些患者尽可能达到免疫控制。对于已具有明显HBsAg定量下降趋势的优势人群，值得进一步延长治疗，争取更高的治疗目标--HBsAg清除。

　　中国《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议（2010年更新版）》针对HBeAg阳性CHB患者推荐了HBeAg、HBsAg定量指导的RGT治疗策略：HBeAg阳性CHB患者接受Peg-IFNα治疗48周，未发生HBeAg血清学转换，但HBeAg效价仍稳定下降，可继续延长治疗至72周；若24周时患者HBeAg效价下降至10～100 PEIU/mL或HBsAg定量下降至1500～20000 IU/mL，可继续延长治疗至72周。关于联合治疗，建议指出，HBeAg阳性患者经Peg-IFNα治疗24周时，若HBeAg效价≥100 PEIU/ml或HBsAg定量≥20000 IU/mL，且HBV DNA≥5.0 log10拷贝/mL，建议联合NAs治疗。经联合治疗24周后，若HBV DNA下降至检测水平以下，且HBeAg出现血清学转换或HBsAg定量接近消失，则可以考虑停用NAs继续Peg-IFNα治疗至72周；若HBV DNA下降至检测水平以下，但HBeAg或HBsAg定量下降不明显，则可考虑停用Peg-IFNα继续NAs长期治疗。

　　综上，CHB抗病毒规范化治疗使一部分患者获得持久免疫学控制，但仍有约2/3的患者难以获得停药机会，可以根据BGT策略优选出适合治疗的人群，根据RGT策略即基于Peg-IFNα治疗过程中HBsAg定量、HBeAg定量来调整治疗以提高疗效。RGT原则指导下的联合治疗及延长疗程已经初步显示了优势，但还需要更多大规模的临床循证医学证据支持。