您现在的位置:首页 >> 专题栏目 >> 创“三甲”专栏 >> 文件资料 >> 正文
医院评审任务分解与支撑材料(13)
[ 来源:  作者:  点击数:  更新时间:2013-08-20 ]  【字体: 字体颜色
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。     
医务科负总责
 
 
C
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程(医务科)
2.实施“三步安全核查”,并正确记录。
第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
(医务科、护理部)
3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。(医务科、护理部)
4.手术安全核查项目填写完整。(医务科、护理部)
1.手术安全核查与手术风险评估制度与流程(流程图)
2.手术安全核查表与手术风险评估表
(手术风险评估首先要在术前讨论、术前小结等病历中体现,然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表)
 
B】符合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。(医务科、护理部)
监管记录
 
A】符合“B”,并
手术核查、手术风险评估执行率100%(医务科、护理部)
督导改进记录;实地查看;病历资料
 
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
3.4.1按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1
按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
院感办负总责,总务科协助
【C】        
1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
1医务人员手卫生管理制度、规实施
2.科室领取手卫生物品登记;实地查看
 
B】符合“C”,并
职能部门手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
监管记录
 
A】符合“B”,并
医院全员手卫生依从性≥95%
督导改进记录;现场查看
 
3.4.2人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)
3.4.2.1
人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)
院感办负总责
 
C
1.对医人员提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等) 的宣教、图示。
3.手术室、新生儿室等重点科室,医务人员手卫生正确率达100%
1.培训记录
2.宣教材料、图示
3.监管记录;自查记录;实地查看
 
B】符合“C”,并
1.职能部门对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
2.医务人员洗手正确率90%
1.监管记录(体现洗手正确率)
2.现场查看
 
A】符合“B”,并
1.不断提高洗手正确率,洗手正确率95%
督导改进记录;现场查看
 
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
3.5.1对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
3.5.1.1
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
护理部负总责,药剂科协助
 
C
1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。(护理部、药剂科)
2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和存方法的相关规定。(护理部、药剂科)
3.相关员工知晓管理要求,并遵循(护理部、药剂科、门诊部)
1.麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度
2. 相关规定
3.现场提问、查看
 
B】符合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。护理部、药剂科、门诊部)
监管记录
 
A】符合“B”,并
执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定,符合率100%。(护理部、药剂科)
督导改进记录;现场查看
 
3.5.1.2
高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求
护理部负总责,药剂科协助
 
【C】        
1.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和存方法的规定(护理部、药剂科)
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识” (护理部、药剂科)
3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能(护理部、药剂科、门诊部)
1高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品管理规定
2.现场查看“警示标识”
3.现场提问
 
B】符合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。护理部药剂科)
监管记录
 
A】符合“B”,并
包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”,符合率100%。护理部药剂科
督导改进记录;现场查看“警示标识
 
3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
3.5.2.1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。护理部负总责
 
【C】 
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。 (护理部、药剂科)
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按照规范实施发药,确保给药安全。(药剂科、护理部)
3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。(医务科、护理部、药剂科)
4.静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。(护理部、药剂科)
5.正确执行核对程序≥90%(护理部、药剂科)
1. 2. 3.见“医嘱管理制度与流程”;
4.静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案
5.现场查看;监管记录。
【D】 
B】符合“C”,并
1.建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。(医务科、护理部、药剂科)
2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。(药剂科)
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。护理部、医务科、药剂科)
1.药品不良反应与药害事件监测与报告制度及记录;
2.药讯、“网络用药指导”、药患联系卡、电话咨询、药师查房、质控简报;
3.监管记录
 
A】符合“B”,并
正确执行核对程序达到100%(护理部、药剂科、医务科)
督导改进记录;现场查看
 
评审标准
评审要点
支撑资料
自评等级
3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”目,建立“危急值”管理制度
3.6.1.1
根据医院实际情况确定“危急值”目,建立“危急值”管理制度与工作流程
医务科负总责
 
【C】        
1.有临床危急值报告制度与工作流程(医务科)
2.医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)“危急值”项目表。(医务科)
3. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程(医务科、护理部、门诊部)
1.危急值报告管理制度与工作流程(流程图);
2.医技部门“危急值”项目表
3.现场提问。
 
B】符合“C”,并
根据临床需要和实践总结,更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表(医务科)
监管记录;危急值制度、项目、流程修订版次
 

收藏】 【关闭