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医院评审任务分解与支撑材料(15)
[ 来源:  作者:  点击数:  更新时间:2013-08-20 ]  【字体: 字体颜色
3.9.2.1
有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》网上自愿报告活动。
医务科负总责
 
C
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。(医务科、护理部)
2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。(医务科、护理部)
3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。(医务科)
1.2.见“医疗安全(不良)事件报告管理制度”;
3.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
 
B】符合“C”,并
1.励措施有效执行。(医务科、护理部)
2.使用卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》报告。(医务科)
1. 励措施落实记录;
2.使用系统报告;实地查看。
 
A】符合“B”,并
医院医疗安全(不良)事件系统与卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》建立网络对接(信息科、医务科)
网络系统支持
 
3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进对重大不安全事件要有根本原因分析。
3.9.3.1
定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理。
医务科负总责
C
1.定期分析安全信息。(医务科、护理部)
2.对重大不安全事件进行根本原因分析(医务科、护理部)
1. 医疗安全信息分析报告
2.重大不安全事件分析报告
 
B】符合“C”,并
1.利用信息资源加强管理,实施具体有效的改进措施(医务科、护理部)
2.对改进措施的执行情况进行评估。(医务科、护理部)
督导改进记录
 
【A】符合“B”,并
应用安全信息分析和改进结果,持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。(医务科、护理部)
管理方案或制度修订(版次)
 
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
3.10.1针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
3.10.1.1
针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
医务科负总责
【C】        
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。(医务科、护理部)
2.针对患者病情,向患者及其近亲属提供相应的健康教育,提出供选择的诊疗方案。(医务科、护理部)
3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动,如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性(医务科、护理部、门诊部)
1.关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定;
2.现场查看;健康教育资料;病历资料;
3.见1及现场访谈。
 
B】符合“C”,并
患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案(医务科)
现场查看提问、病历资料(知情同意书)
 
A】符合“B”,并
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管,有持续改进(医务科、护理部、门诊部)
督导改进记录
 
3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
3.10.2.1
主动邀请患者参与医疗安全活动。
 医务科负总责
C
1.邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前或使用药物治疗前、输液输血前,有具体措施与流程。(医务科、护理部)
2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询(医务科、护理部、药剂科)
1.见“关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定”;
2.见1、宣教材料;用药咨询相关记录。
 
B】符合“C”,并
职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈,并提出整改措施。(医务科、护理部、门诊部)
监管记录
 
A】符合“B”,并
患者主动参与医疗安全活动,持续改进医疗安全管理。(医务科、护理部)
督导改进记录;现场查看
 
        第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系,院长为医院质量管理第一责任人,负责制定医质量与患者安全管理方案,定期专题研究医质量和安全管理工作,科主任全面负责科室质量管理工作,履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
4.1.1.1
有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。
 
院办负总责
 
【C】
1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。(院办)
2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。(院办、宣传科)
3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。(院办及相关科室)
4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
1.院级:质量安全委员会及相关委员会名单、职责等文件;2.组织结构图-体现院长第一责任人。
 
【B】符合“C”,并
1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作,有记录。
2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。
1.专题会议记录:至少半年一次;
2.督查记录中有体现。
 
【A】符合“B”,并
1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力。(院办及相关科室)
2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。(院办及相关科室)
1.见医院文件-人员充足?
2.见组织架构图。
 
4.1.1.2
职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。                                                                                                 
质管办负总责
C
1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。(各职能科室)
2.根据医院总体目标,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。(各职能科室)
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。(各职能科室)
4.定期分析医疗质量评价工作的结果。(各职能科室)
5.履行指导、检查、考核工作记录(各职能科室)
2.医院质量安全管理总体目标;各质量安全管理科室工作计划及考核方案、评价标准;3.对重点位点检查评估标准与程序(见考核方案),定期监管记录;
4.评价分析报告(每季度一次);
5.工作记录。
 
【B】符合“C”,并
1.有专门的质量管理部门,配置充足人力,对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。(质管办)
2.有多部门质量管理协调机制(质管办)
3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控,有相应措施。(各职能科室)
1.质管办督查报告;
2.质量管理部门协调机制(联席会议制度);
3.监管记录要体现数据指标利用。
 
【A】符合“B”,并
医院质量与安全管理工作有持续改进,成效明显,逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。(各职能科室)
前后对比分析有成效。
 
4.1.1.3
科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
医务科负总责
C各临床医技科室
1.有科室质量与安全管理小组,科主任第一责任人
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全工作制度并落实。
4.科室质量与安全管理的各项工作记录。
1.有科室质量安全小组、人员组成、工作计划、工作制度和工作记录;
2.有质量安全管理与持续改进方案(工作计划?!);
3.工作记录=质控活动记录。
 

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