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医院评审任务分解与支撑材料(16)
[ 来源:  作者:  点击数:  更新时间:2013-08-20 ]  【字体: 字体颜色
4.1.1.3
科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
医务科负总责
C各临床医技科室
1.有科室质量与安全管理小组,科主任第一责任人
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全工作制度并落实。
4.科室质量与安全管理的各项工作记录。
1.有科室质量安全小组、人员组成、工作计划、工作制度和工作记录;
2.有质量安全管理与持续改进方案(工作计划?!);
3.工作记录=质控活动记录。
 
【B】符合“C”,并(各临床医技科室)
1.科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施。
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
1.科务会记录;
2.3.利用鱼骨图、品管圈等进行指标分析与持续改进。
 
【A】符合“B”,并各临床医技科室
科室质量与安全水平持续改进,成效明显。
前后对比分析有成效。
 
4.1.2有医院质量管理委员会组织体系,包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会护理质量管理委员会等定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。
4.1.2.1
有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确
院办、质管办负总责
C
1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人,统一领导和协调各相关委员会工作。
2.各相关委员会包括:医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
3.各委员会有明确的职责与人员组成。
4.有人体器官移植资质的医院,应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。
各质量委员会人员组成、职责及组织架构图(见前)
 
【B】符合“C”,并
1.有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会,统一领导和协调各相关委员会工作。
2.各委员会人员构成合理,能履行职责,确保发挥委员会功能。
1.医院质量安全管理委员会统领相关质量委员会的职能要在文件中体现。
 
A】符合“B”,并
在医院质量与安全管理委员会统领下,各相关委员会运行良好,在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。
各相关质量委员会定期向医院质量安全管理委员会汇报工作记录;医院质量安全管理委员会指导、协调各相关质量委员会开展工作的记录。
 
4.1.2.2
医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用
质管办、院办负总责
C
1.各委员会定期召开相关质量与安全会议,每年不少于2次,有记录。(各质量委员会)
2.各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报,为医院制定年度质量与安全管理目标及计划,提供决策支持。(院办、质管办及各质量委员会
1.各质量委员会会议记录;
2.工作汇报记录(年度计划应体现汇报内容)。
 
【B】符合“C”,并(各质量委员会)
依据医院总体质量与安全管理目标,研讨本领域内质量相关问题,提出改进方案,推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
 
 
【A】符合“B”,并
各委员会分工协作,共同推进医院质量与安全管理及持续改进,效果明显。(各质量委员会)
 
 
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施。
4.2.1.1
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
医务科负总责
【C】
1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2.有医疗质量管理考核体系和管理流程
1. 有医疗质量管理和持续改进实施方案包括相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标;2 .有医疗质量管理考核体系和管理流程(要流程图和考核体系结构图)。
 
【B】符合“C”,并
1.落实医疗质量考核,有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
1.考核记录;
2.考核分析报告并反馈。
 
A】符合“B”,并
1. 持续改进有成效
前后对比分析
 
4.2.1.2
有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
医务科负总责
C
1.有医疗质量关键环节(如重患者管理术期管理输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施
2.重点部门急诊室、手术室、血液透析室、镜室、导管室、重症病房产房新生儿病房等)的管理标准与措施
3.有主管职能部门监管。
1.关键环节管理有措施;2.重点部门管理标准与措施;
3.监管记录。
 
【B】符合“C”,并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施,并落实。
2.主管部门履行监管职责,对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈,有改进措施。
1.培训记录及考核记录;2.监管记录。
 
【A】符合“B”,并
持续改进有成效。
对比分析报告。
 
4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
4.2.2.1
根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量。医务科负总责
【C】
1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准,且符合本院实际。
2.有完善的质量管理制度规章制度,并有明确的核心制度。
1.医院规章制度汇编;
2.具明核心制度。
 
【B】符合“C”,并
1.能够覆盖本院医疗全过程。
2.对制度的管理规范,对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。
有制度管理的相关规定与流程。
 
【A】符合“B”,并
对制度能够定期修订和及时更新。
 
 
4.2.2.2
执行医疗质量管理制度,重点是核心制度。
医务科负总责
C
1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。
2.有医院科室培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
3.有主管职能部门监管。
1.各种工作记录,包括病历资料;
2.医院、科室培训记录;
3.监管记录.
 
【B】符合“C”,并
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
医院督导检查记录、科室检查记录(质控记录)。
 
【A】符合“B”,并
持续改进有成效。
院、科两级指标前后对比分析报告。
 
4.2.2.3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
医务科负总责
C
1.各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
1.医院诊疗指南与操作规范汇编;
2.各专业或科室指南、规范培训记录。
 
【B】符合“C”,并
规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
督查记录(包括整改措施)。
 
A】符合“B”,并
根据医学发展和本院实际,对规范和指南及时进行补充完善。
及时修订规范指南,对修订的内容要有培训记录。
 
4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4.2.3.1
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
人事科负总责,医务科、护理部、科教科实施
C
1.有各专业各岗位“三基”培训及考核制度(人事科、医务科、护理部、院感办)
2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。(人事科、科教科、医务科、护理部、院感办)
3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。(科教科)
4.指定部门或专负责实施(科教科、医务科、护理部等)
1.“三基”培训考核制度(或考核方案);
2.见1。
3.进一步完善技能培训中心。
 

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