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重视非结核分枝杆菌病的防与治
[ 来源:  作者:  点击数:  更新时间:2014-11-12 ]  【字体: 字体颜色
 非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteriaNTM) :指除结核分枝杆菌复合群(包括结核、牛、非洲和田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称;

 ◆共发现NTM菌种154种,13个亚种;

 ◆大部分为腐物寄生菌,仅少部分对人体致病;

 ◆可以侵犯人体肺脏、淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等组织器官,并可引起全身播散性疾病

 分布与发病

非结核分枝杆菌(NTM)广泛分布于水、土壤、肥料、尘埃和动物的排泄物中

人主要从环境中的水、土壤和气溶胶感染NTM而患病

致病性NTM主要侵犯肺部,但可侵犯全身

     非结核分枝杆菌的分类

非结核分枝杆菌的分类法(1

Runyon分类法---

Ⅰ组 光产色菌:以堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、猿猴分枝杆菌为主

Ⅱ组 暗产色菌:以瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌为主

Ⅲ组 不产色菌:有鸟分枝杆菌复合群(包括鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌)、嗜血分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、土地分枝杆菌及胃分枝杆菌等Ⅳ组 快速生长分枝杆菌:主要有偶然分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、耻垢分枝杆菌、母牛分枝杆菌等

非结核分枝杆菌的分类(2

Bergys分类法

根据---生长速度

伯杰系统细菌学手册(Bergys manual of systematic bacteriology

分为快速生长型和缓慢生长型。

感染途径

(1)环境感染人:主要的公认的感染途径,水池,海洋和自来水中也已分离出胞内、戈登、蟾型和堪萨斯分枝杆菌的存在,所以NTM又曾命名为环境分枝杆菌(environmental mycobacteriaEM)

(2)动物感染人:牛奶--堪萨斯、鸟胞内、戈登、淋巴结分枝杆菌;鸡蛋--鸟分枝杆菌;牛、猪、鸡、马、鼠、类人猿--鸟胞内分枝杆菌;家禽饲养者--鸟型分枝杆菌病较多。(3)人感染人:堪萨斯分枝杆菌?   

致病性及其特点

NTM中有致病性与非致病性两大类,2/3无致病性,仅1/3有致病性;

90%以上发生非结核分枝杆菌肺病

引起肺外疾病较少见,如颈淋巴结炎、骨髓炎、皮肤溃疡与脓肿、脑膜炎、心内膜炎、角膜溃疡、泪囊炎、肠、心肌、口腔黏膜与颜面神经等病变;

日本报道1224例非结核分枝杆菌病中,非结核分枝杆菌肺病为1188例,占97%

人体免疫功能缺陷时--鸟复合型分枝杆菌血行播散(DMAC)

美国CDC报道AIDS病人并发播散型非结核分枝杆菌感染(DNTM)5.5%,其中DMAC感染占96.1%AIDS患者尸检DMAC发生率高达50%,对免疫功能减退的患者应注意这种机会性败血症的发生。

NTM肺病特征

1.有相关基础疾病,肺部疾病尤其是肺结核病情迁延不愈

2.临床表现为病史较长,发病隐匿,进展缓慢,呼吸道症状较轻,全身类似结核中毒症状较少出现而且轻

3.影像学表现为范围较广泛的炎性病灶和多发的较小的薄壁空洞,肺野外带病灶多见,常伴有支气管扩张

4.影像学表现与临床症状不相一致

5.应用常规抗结核治疗效果差、临床预后差、痰菌复发率高

NTM病专家共识

无论是NTM肺病还是肺外NTM病,或是播散性NTM病,均需进行NTM菌种鉴定;

NTM耐药模式因菌种不同而有差异

不同NTM治疗的用药种类和疗程不同

非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识 . 中华医学会结核病学分会

由于NTM与结核分枝杆菌同为分枝杆菌属,两者在菌体成分和抗原上多具共同性,所以NTM肺病与肺结核的临床表现相似

病理改变:非结核分枝杆菌病与结核病的病理改变相似,两者病变性质相同,不能成为诊断金标准。非结核分枝杆菌病变较轻,以类上皮细胞结节多见,很少干酪坏死,胶原纤维增生并呈玻璃样变,这是与结核病变区别的主要特点,病变中可以找到抗酸杆菌,病变组织送细菌培养与菌型鉴定,或病变作TBPCR可以确定诊断。

菌种鉴定:细菌分离培养与菌型鉴定是最重要的诊断方法

现有实验室诊断技术

菌种分离:阳性率低;

传统的生化反应:鉴定操作繁琐、费时,约4-8周,且影响因素多,如菌量、菌龄等;

自动化快速培养系统:只能初步鉴别结核分枝杆菌和NTM,且仪器和试剂价格昂贵,大多数实验室无法应用;

PCR技术:只能检测某种特定的分枝杆菌;

分子生物学技术:PCR-限制性片段长度分析(RFLP)、单链构象多态性分析(SSCP)等,只能鉴别部分分枝杆菌,也有操作繁琐、重复性差的问题;

16-23SrDNA间隔序列为靶基因的LiPA探针:采用反向线型杂交技术可以鉴定十几种分枝杆菌,但鉴定菌种的有限性和昂贵的价格影响了临床应用;

核酸检测基因芯片技术:晶芯分枝杆菌菌种鉴定试剂盒具有快速、高效和灵敏的特点: 6小时完成检测,同时检测17种分枝杆菌,涵盖了临床常见的非结核分枝杆菌致病菌种,检出限为103CFU/反应,大幅度提高菌种鉴定水平

治疗原则

1、由于NTM的耐药模式可因菌种不同而有所差异,不同的NTM病,用药的种类和疗程可有所不同,治疗前的药物敏感试验仍是十分重要的。

2、化疗方案选择56种药联合治疗,强化期共612个月,巩固期1218个月,在培养阴转后继续治疗至少12个月

3、不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗

4、可谨慎采用NTM肺病外科手术治疗应谨慎采用

治疗药物

1、新型大环内酯类药物:

      克拉霉素、阿齐霉素

      被认为是近20年来治疗NTM病尤其是MAC病最为重要的新药,是NTM治疗的最基本药物,对NTM尤其是MAC、偶然、龟、脓肿分枝杆菌等均具有较强的抗菌作用。

治疗药物

2、利福霉素类药物

利福平、利福布汀、利福喷丁

利福平是治疗NTM病常用的药物,且有一定的疗效

利福布汀最具代表性,对NTM中的MAC、堪萨斯分枝杆菌、偶然、龟、脓肿分枝杆菌等均具有一定的抗菌作用。RFB的最大优点是对肝脏细胞色素P450-3ACYP3A)系统的诱导作用较弱,当HIV相关性结核病同时需要抗逆转录病毒治疗时,为首选的利福类药物

利福喷丁有时可以选择

治疗药物

3、乙胺丁醇

是治疗NTM病的一种最常用且基本的药物。

可抑制分枝杆菌RNA的合成,破坏分枝杆菌的细胞壁,对结核分枝杆菌和部分NTMMAC、堪萨斯、瘰疬、海分枝杆菌等均有一定的抗菌活性。

与其他抗分枝杆菌药物之间无交叉耐药性。

与链霉素、RFP、氟喹诺酮类药物等合用具有协同作用

治疗药物

4、氨基糖苷类

是治疗NTM病较为常用且有效的药物

阿米卡星对MAC具有较强的抗菌活性,对其他NTM亦有一定的抗菌作用

妥布霉素对NTM中的龟分枝杆菌抗菌活性强于阿米卡星,是强化期基本药物

治疗药物

5、新型氟喹诺酮类药物:

莫西沙星和加替沙星抗菌活性最强,是可以选择的药物

MAC、偶然分枝杆菌作用也最为明显

新近研究发现,新氟喹诺酮类药物DC-159a对大多NTM均显示了良好的抗菌作用。

治疗药物

6、头孢西丁

对偶然、脓肿等快生长分枝杆菌具有较强抗菌作用,是其治疗的基本药物,若以MIC16μg/ml为耐药分界点,则99%脓肿分枝杆菌对头孢西丁敏感。

有研究显示,含头孢西丁方案治疗高度耐药的快速生长型非结核分枝杆菌肺病取得了良好的临床疗效。

治疗药物

7、其他药物:

四环素类的多西环素和米诺环素等对偶然、龟、脓肿、海分枝杆菌有一定的抗菌活性。

磺胺类中的磺胺甲唑和复方磺胺甲唑也对偶然、龟、脓肿、海分枝杆菌有一定的抑菌作用。

碳青霉烯类中的伊米培能/西司他丁对偶然、龟、脓肿等快生长分枝杆菌具有较强的抗菌作用。

新型抗生素替加环素和利奈唑胺对脓肿分枝杆菌等具有较强的抗菌作用

治疗药物

van Ingen等总结了荷兰49NTM2275株临床分离株药物敏感试验结果:

克拉霉素和利福布汀抗菌活性最强,敏感菌株分别为87%83%

对环丙沙星、利福平、乙胺丁醇、链霉素、阿米卡星和异烟肼的敏感菌株分别仅占44%37%35%33%32%0.5%

 

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