为建立医院药品合理使用的长效机制，真正缓解患者看病难、看病贵的问题，进一步减轻患者经济负担，构建和谐社会，根据卫生部、省卫生厅相关要求，特制定我院关于药品用量动态监测及超常预警制度。

一、工作原则

药剂科安排专人负责，对每月医院使用的各种药品使用量进行统计排名，将月使用金额排名前10位的针剂（抗菌药物另计）、抗菌药物前3名、口服药品（包括中成药）前10位及单品种使用金额波动幅度超过30%的四种情况药品列入动态监控范围。每月、每季度对药品使用情况进行规定项目的数据收集、整理、绘出动态走势图，同时对使用情况进行原因分析，并将分析结果报医务科，医务科再报院领导。凡无正当理由的均视为异常波动，由医院药事管理委员会进行调节。

二、具体措施

为了做好药品动态监控工作，医院从各个环节加强科学管理，采取多种措施控制药品的异常波动，以促进临床合理用药。

1．警告。药品使用量增长速度过快有可疑促销行为的品种，医院对药品配送企业或生产企业进行警告，除了要求被警告品种的药品配送企业或生产企业书面汇报原因，还要就是否存在促销行为进行解释，查有不正当促销行为的，终止购销合同。

2．限量采购。对药品使用量连续增长幅度过大、临床又必须使用的品种，报院领导同意，限制该品种的采购量。

3．限量使用。医院根据既往药品使用情况，对单药品月使用总金额达4万元的药品由药剂科监督报医务科及院领导，同时予本月停止使用。

4．暂停使用。对药品用量临床使用执行四项通报制度，即对月使用金额排名前3位的针剂（抗菌药物另计）、抗菌药物前3名、口服药品（包括中成药）前3名和使用总金额排前三名药品的排前三名的医生进行通报，每月的通报工作由药械科执行。对连续2个月使用金额排名前3位的针剂（抗菌药物另计）、抗菌药物前3名、口服药品（包括中成药）前3名的药品予以停止使用2个月；对单品种使用金额波动幅度超过30%的药品通报，同时予以停止使用2个月；对同类型抗结核药品（如利福平、利福霉素钠）、抗病毒药品要均衡使用，对连续2个月出现同类型抗结核药品单月使用量幅度超过30﹪，同类型肝炎抗病毒药品单月使用量幅度超过50﹪时，对使用量超出的该药品暂停使用2个月；对使用总金额最多的三种药品连续二个月排前二名的医生扣除第二个月的绩效工资；一年内三次通报总金额排前三名的药品、使用金额波动幅度超过30%的药品和口服药品永久性停用，对使用这些药品总金额一年内四次通报均排前二名的医生予以通报批评并扣除年终奖，同时调医务科跟班学习三个月；如屡次出现，则调离临床、辞退直至解除劳动关系。

4．处方监控。药剂科以抽查的方式，对处方金额大于500元的“大处方”、普通门诊处方用量超过7天、急诊处方用量超过3天和慢性病处方超过一个月用量的处方进行调查统计分析并进行院内公开点评，对于开具违规处方的医生根据我院处方点评管理制度进行处罚。

5．公示预警。对当月门诊、住院药品使用总额、门诊单处方金额前3名的医生，通过《医疗质量检查报告》等方式进行公示预警；对收受药品回扣的科室和个人，按医院的相关规定处理，如触犯法律的送司法机关依法追究法律责任。

6．抗菌药合理应用的管理。医院抗菌药物合理使用管理领导小组应定期开展抗菌药合理应用培训，医院医疗质量管理委员会、药剂科、医务科每月按《赣州市第五人民医院抗菌药物分线使用分级管理实施办法》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号对门诊及住院病人抗生素使用情况进行督导及检查，对存在的问题在院内进行公示预警。对三线抗菌药物及特殊使用药品：包括第四代头孢菌素头孢吡圬、头孢匹罗、头孢噻利等、碳青霉烯类抗生素亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等、多肽类与其它抗菌素万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等、抗真菌药物卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服液、注射剂）两性霉素B含脂制剂等，若无药敏报告，必须经副高职称以上医师或科主任在长期医嘱单上加签名方可使用，其它医师只限在临时医嘱上开一天量，同时经管医师必须在病程记录上详细记录使用三线抗菌素和特殊使用药品理由及批准使用人。如违反上述规定，经医院药事委员会、药剂科或医务科进行抽查查实，予当事人全院通报和200元经济处罚；对一年内四次出现违反规定者，予暂停处方权三个月处理，同时调医务科跟班学习三个月；如屡次出现，则调离临床、辞退直至解除劳动关系。

7．对特殊病人需申请采购使用的新进药品，临床科室必须写明预计需使用的数量，报院领导批准后药剂科只能按临床申请该病人需要用量采购，药剂科不得扩大采购用量用于其它病人。

8．制定病区药品使用控制方案。根据各临床科室相关用药特点，结合以往用药情况，制定各临床科室用药比例，并纳入医疗质量和目标管理考核体系。对超出控制方案所规定的目标，分析原因，并进行警示性公示。

9．发挥临床药师的作用，加强对药物使用的监督和管理。为使临床用药更趋合理，今年4月份起实行临床药师深入临床科室开展合理用药监督和指导制度，临床药师坚持每周下临床科室参加查房、会诊，与临床医生探讨和调整疑难感染病例治疗方案，提供用药咨询等药学服务。

10．本制度自2011年3月起实施，原有相关规定如与本制度有冲突处，以本制度规定为准。