我国每年肝移植例数已超过2000 例，其移植数量达到了美国年肝移植数量的一半，几个主要的肝移植中心其肝移植数量均能维持在每年100 例以上，肝移植事业也更加专业化、规模化。许多肝移植中心手术成功率超过了90%，5 年生存率大于70%，移植效果已与国际先进水平接轨，移植技术已趋成熟。通过中国肝移植注册系统（CLTRnet）经香港统计结果显示我国大陆的肝移植例数9118例中，总体1年、3年、5年生存率分别达84% 、80% 、76%。在肝移植蓬勃发展的过程中，我们积累了许多自己的经验，形成了很多中国的特色。特别是在乙型肝炎肝移植和肝癌肝移植方面，积累了大量的数据，也取得了独特的经验。另外，随着供肝缺乏问题的凸显，活体肝移植技术的发展也越来越受到重视。因此回顾一下我国肝移植的发展历程，审视我国肝移植现状，提出现阶段我国肝移植存在的问题，定能促进全国同仁齐心合力，使我国肝移植事业百尺竿头，更进一步。

肝癌肝移植标准的选择

肝细胞性肝癌（以下简称肝癌）虽然可以作为肝移植的适应证之一，但是各个中心对选择肝癌肝移植的标准并不统一。美国UCLA移植中心资料显示，恶性肿瘤病人接受肝移植的5 年生存率为43%，低于整体移植人群75%的生存率。国外供肝来源紧缺，在肝癌肝移植的适应证掌握方面比较严格，目前参照比较多的有Milan 标准、UCSF 标准和匹兹堡标准。Milan标准在1996 年由Mazzaferro提出，即单个肿瘤直径≤5cm，或瘤灶数目≤3 个，每个直径≤3cm 。UCSF标准在2002年提出，它拓展了Milan标准，即：单个肿瘤直径≤6.5cm 或瘤灶数目≤3 个，每个直径≤4.5cm， 且直径合计≤8cm。Milan 标准和UCSF 标准都严格限制肿瘤大小和数目，却未兼顾血管侵犯、组织学分化程度等影响预后的重要因素。匹兹堡标准则列出了自己的TNM 分期，在选择肝癌肝移植时不仅考虑了肿瘤的大小、分布，而且还考虑了血管侵犯和淋巴结转移等因素。

Milan 标准和UCSF标准主要依赖于影像学检查资料，通常会低估肿瘤的分级，并且由于影像学检查技术的局限，往往不能检测微小转移灶的存在。在HCC患者中，肿瘤生物学特性较影像学诊断在预测移植后的临床结果方面更准确。如直径>5cm但无血管浸润的HCC患者移植后长期存活率高于直径<5cm 但伴有血管浸润者。一些肝移植研究中心在谨慎地选择病例后发现，许多超越milan 标准或ucsf标准的肝癌患者在肝移植后仍能取得与符合标准的患者相似的治疗效果。研究还表明，组织学分级是肝移植术后肝癌复发的独立预测指标，因此通过移植前活检排除分化不良的肿瘤患者，不仅可将移植后肿瘤复发率降低10%，还可以扩大肝癌肝移植的人群，确定不符合milan标准和ucsf标准但实际上可行肝移植的患者。但是术前肿瘤活检是否会导致肿瘤沿穿刺道转移，并且这种风险有多大还值得进一步探讨。

事实上，我国的许多肝癌肝移植患者均超越了Milan标准或UCSF标准（约50%）。整理和总结该肝移植人群资料及诊治经验，通过大规模的临床回顾性研究或前瞻性研究，探索和制订符合我国国情的肝癌肝移植筛选标准，以期获得最佳的疗效和最优化的医疗资源利用，无疑具有重大意义。因此，我们随访了我院自1993年至2005年473例（其中肝细胞癌164例）肝移植病人，了解肝细胞癌肝移植术后病人的生存状况，通过SPSS软件的寿命表法计算病人的6个月、1年和2年累积生存率，应用单因素分析和逐步Logistic回归多因素分析方法，回顾性分析各项临床病理指标对预后的影响。并着重分析了门静脉主干或分支癌栓形成（PVTT）、术前AFP水平和组织学分级等对肝癌复发的影响。结果发现164例肝癌肝移植病人术后6个月、1年和2年的累积生存率分别为81.8%、58.3% 和43.7%，6个月、1年和2年无瘤生存率分别为62.4% 、35.6% 和24.9% 。多因素分析结果显示，与累积生存率显著相关的因素是PVTT、肿瘤直径、组织学分级和AFP水平。根据多因素分析结果，我们建立了肝癌肝移植的杭州标准：认为患者没有PVTT，肿瘤直径小于8cm，AFP水平<400ng /ml 和组织学分级为高、中分化时优先考虑行肝移植治疗；如果肿瘤直径大于8cm时，则必须满足afp水平<400ng/ml和组织学分级为高、中分化，才可考虑行肝移植治疗。根据我们的选择原则，肝癌肝移植术后1、2、3 年的生存率分别为87.9%、79.2%、74.8%，与米兰标准没有显著性差异。我们的肝癌肝移植选择标准仍然有待于进一步增加病例和延长随访时间来验证。

积极防治乙肝病毒再感染

国内肝移植受体主要为病毒性肝炎肝硬化和肝细胞肝癌，因此积极预防肝炎病毒再感染或肿瘤复发，将有助于提高肝移植患者的长期生存率。HBIG是第一个被临床证实有效的预防肝移植术后HBV再感染的药物，在临床上应用后可以有效地降低HBV再感染，延长移植肝的存活期。但是应用HBIG预防肝脏移植术后HBV再感染的费用昂贵，一些单位采用单用拉米夫定来预防HBV的再感染。研究表明单用拉米夫定可以使肝移植术后1 年内HBV再感染率降低至20%，与长期应用HBIG的治疗效果基本相当。拉米夫定预防HBV 再感染的主要缺点是HBV 聚合酶编码区的YMDD变异而导致失效。无论是HBIG还是拉米夫定单药预防HBV再感染都存在着缺陷，因此许多单位认为HBIG和拉米夫定联合用药是目前预防HBV再感染的最佳方案。在联合用药方案中拉米夫定的用法基本是固定的，但是HBIG 的用法却多种多样，可以是大剂量或小剂量、静脉注射或肌肉注射、长期应用或短期应用。拉米夫定联合大剂量长期应用HBIG 已经证明是有效的，但是拉米夫定联合小剂量长期应用HBIG或拉米夫定联合大剂量短期应用HBIG 的方案仍有待于临床进一步证实，应用HBIG后HBsAb的浓度应维持多少为合理也值得探讨。我们的研究认为拉米夫定联合小剂量肌肉注射应用HBIG可以有效地降低肝移植术后HBV再感染，其1 年HBV再感染控制在13.4%（Liver transplantation, 2006,12:253）。阿德福韦、恩替卡韦等是目前抗HBV的新药，它可以治疗应用拉米夫定后引起的HBV病毒变异，但作为一线药物应用以预防肝移植术后HBV再感染仍需进一步积累数据。

在活体肝移植等待供肝期间，亦可以通过给供体接种HBV疫苗，使供体血清乙肝表面抗体（HbsAb）呈现阳性后，再将部分肝脏移植给受体，以期通过过继免疫的方式，将HBsAb 传递给受体。但是供体接种HBV疫苗至出现HBsAb阳性的间隔时间可能较长，并且以过继免疫传递HBsAb的有效性也有待进一步证实，故在临床上应用尚不实际。以前的实践证明，在肝移植术后免疫抑制状态下对受体接种HBV疫苗，往往不能诱导出HBsAb阳性。目前随着HBV疫苗的技术的发展，能在较低的免疫抑制状态下诱导出HBsAb，也是肝移植术后预防HBV再感染的研究方向。还有随着新的抗HBV药物的不断出现，是否可以将其应用在肝移植术后以及效果如何，均有待研究。

再次肝移植时机的选择

首次肝移植术后约有10% 的患者由于各种原因导致了移植物失功，这些患者常常需要进行再次肝移植。再次肝移植的原因较为常见的有原发性移植肝无功能（PNF）、肝动脉血栓、胆道并发症、门静脉血栓、排斥反应、原发疾病再发等。美国匹兹堡大学Jain等分析了774例患者再次肝移植的原因，因为PNF、肝动脉血栓引起再次肝移植的比例最高，其中PNF占32.3%，肝动脉血栓占27.6% 。对于首次肝移植术后1 周内出现的PNF 和肝动脉血栓，可以进行急诊再次肝移植；对于肝移植术后2周内出现的肝动脉血栓，也可等同于MELD评分40分，从而优先得到供肝。目前国内再次肝移植虽然不少是由于肝动脉血栓引起，但更主要的原因是胆道并发症。

胆道并发症包括早期和晚期并发症，早期并发症常见的有吻合口漏、吻合口狭窄。早期胆道并发症可通过漏出胆汁外引流、吻合口狭窄处放置“T”字管或用ERCP等放射介入的方法来扩张吻合口，治疗安全有效，很少通过再次肝移植来解决。晚期胆道并发症较为常见，临床表现为黄疸明显增高、持续不退、反复发生胆道感染；影像学表现为肝内胆道的多发性、节段性狭窄和扩张，广泛胆泥形成；病理学提示整条胆道坏死。晚期胆道并发症的原因可能与缺血再灌注损伤、慢性排斥反应、CMV感染、胆道缺血等有关。对于晚期胆道并发症，一些中心也主张采用ERCP或放射介入的方法来扩张狭窄胆道、放置胆道内支架、胆道外引流等方法来解决。我们认为对于晚期胆道并发症的患者很难用介入治疗取得良好的疗效，唯有再次肝移植才是最为有效的方法。其理由有以下几点：（1） 晚期胆道并发症表现为肝内胆道的多发性、节段性狭窄和扩张，整条胆道坏死，呈树形，同时有广泛胆泥形成，用支架及胆道扩张的方法不能解决全部的狭窄，胆道外引流亦无法引出广泛的胆泥；（2）胆道狭窄后长期淤胆导致胆汁性肝硬化，最终导致移植肝慢性失功；（3）胆道狭窄继发胆道感染、甚至胆源性肝脓肿，表现为反复的高热和黄疸，在免疫抑制状态下，即使应用各种抗生素，感染亦很难控制。

部分肝移植的开展

在前几年肝移植的飞速发展中，国内的肝移植中心注意专注于尸体肝移植的临床实践，活体肝移植的开展仍然落后于国外和港台地区。目前，供肝的缺乏已经日益凸现，活体肝移植技术的发展迫在眉睫。活体肝移植在国内开展已经有10余年了，从左肝外叶供肝、左半肝供肝发展到扩大右半肝供肝，从以前的成人到儿童肝移植发展到成人间的活体肝移植。在香港、台湾地区，活体肝移植技术已经比较成熟，活体肝移植的数量也超过尸体肝移植。国内几家主要的肝移植中心或多或少也都已经开展了活体肝移植，但移植数量大大落后于尸体肝移植。对活体肝移植进行探索后，各中心已经基本掌握了活体肝移植的各种技术。浙江大学医学院附属第一医院在2001年开始开展活体肝移植（包括儿童肝移植和成人间活体肝移植）， 近半年来连续成功实施成人间活体肝移植8例，救治了许多急性肝功能衰竭但又无法等到尸体肝脏的患者。活体肝移植手术难度大，供受体均可发生并发症，因此在手术过程必须非常仔细，任何一个并发症的发生均可能造成手术的失败。活体肝移植的手术人员必须拥有精湛的肝脏外科手术经验，在活体取肝时必须充分考虑供体的安全。如果在技术条件不完备的情况下实施活体肝移植，出现严重的供体并发症，必然会影响全国活体肝移植的开展。相信随着大量肝移植病人的长期存活、人们对供肝观念的转变，活体肝移植一定会开展得越来越普及。

由于供受体间体积大小的不匹配，减体积肝移植已经在各大肝移植中心广泛开展，也已经取得了很好的疗效，但是劈离式肝移植的开展仍然较少。国际上第1例劈离式肝移植在1988年由德国汉诺威的Pichlmayr报道，而国内劈离式肝移植最早在2002年报道，实施最多的单位也仅有几例。早期的劈离式肝移植疗效确实不如全肝移植，但是在1995年后采用了新的供肝劈离方式，劈离式肝移植的并发症发病率大大降低。据欧洲劈离式肝移植登记处的资料表明，无论是急诊肝移植、还是择期肝移植，无论是儿童肝移植、还是成人肝移植，劈离式肝移植的长期生存率、术后并发症等均与经典的全肝移植相仿。因此，劈离式肝移植的开展，可以更有效地利用稀缺的供肝资源。熟练掌握基本肝切除技术，清晰了解肝脏解剖及其变异是肝移植专科医师不可或缺的重要技能，亦是适应今后部分肝移植广泛开展新形势的切实需要。

重视基础研究及创新性研究

虽然我们的肝移植近年来取得很大的发展，肝移植的效果也逐渐接近了国际先进水平，但是我们应当看到国内的肝移植仍然与国外存在着差距。国际上的肝移植发展已经有很长的历史，在适应证的确定、手术时机的选择、供肝的分配等方面均形成了一定体系和规范。我们必须进一步加强与国外的合作，汲取国外优秀的理论知识及先进经验。在肝移植临床上，必须重视肝移植的质量，避免片面追求肝移植数量。同时要加强肝移植的基础研究，避免重临床而轻基础。对于基础研究，我们应努力符合十一五规划的要求，尽量做到原始性创新和吸收后创新，不能重复国外基础研究取得的结果。肝移植的研究论文也尽量争取在SCI收录的期刊上发表，使我们的肝移植事业无论是在临床上还是在基础研究方面均要取得国际学术界承认，并在国际器官移植领域确立具有中国特色的地位。