本期导读：

随着人民健康意识不断增强和体检中胸部低剂量螺旋CT广泛应用，发现肺部结节的人群越来越多，这些肺部结节到底是良性，还是恶性呢？怎么来评估，请听我来说道说道！

临床中用来评估肺部结节的主要方法是：临床评估、肺部结节恶性病变预测模型、肿瘤标志物、病理、细胞学检查和影像学评估。

（一）临床评估

临床评估包括患者的病史和体征检查，包括年龄、性别、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和肿瘤家族史、职业暴露史等，可为肺部结节的鉴别诊断提供参考依据。

（二）肺结节恶性病变预测模型

目前有多种临床肺癌预测模型，其中以梅奥临床人员研发的模型应用最为广泛。此模型中包含6种预测肺恶性肿瘤的独立预测因素，包括年龄、吸烟（目前或曾吸烟）、结节发现前的胸腔恶性肿瘤史>5年、结节直径及毛刺、位于上叶。

OR值：比值比，也称优势比，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。岁数1.04/年，吸烟史2.2，5年前胸腔外肿瘤史3.8，直径1.14/mm，毛刺征2.8，上叶2.2（等于1无意义，大于1为风险因素，小于1为保护因素）；

（三）肿瘤标志物

肿瘤早期无症状，因此能够做到早发现的筛查方式非常重要！肿瘤标志物是目前应用广泛的癌症筛查方式，然而其肿瘤早期的敏感性低，不利于肿瘤的早期发现；目前有很多新型的肺癌早筛方式：外泌体检测、肿瘤CTC检测、血液肺癌自身抗体谱检测、痰液端粒酶mRNA检测、基因甲基化检测等。

（四）病理、细胞学检查

包括痰液细胞学检测、纤维支气管镜活检、细针穿刺活检等，病理学检查相当于肺癌确诊的“金标准”，准确率高，但是属于有创检测，带给病人的痛苦比较大，特别是肺结节多于位周围痰检及气管镜检查多为阴性，而经皮肺穿刺定位有难度且存在假阴性，一般不适合反复使用。

（五）影像学评估

影像学评估是肺结节评估中重要环节，也是体现水平关健一步，但除一些典型病例外，非典型病灶仁者见仁、智者见智，只有通过病理检查才知最终结果。常用的影像学检查有X线胸片、CT、增强CT和PET-CT，最常用的是CT。

首先CT检查可定位和定量：即位于哪一肺叶和肺段，直径是多少、CT值是多少，这就对结节有了一初步判断，即可明确位于哪叶哪段多大什么性质结节。

其次增强CT扫描可以发现更为隐匿的病变，同时也可以更好的鉴别性质不够明确的病变。如果增强扫描的增强CT值＜15 HU，则良性病变的可能性为99%，不过，这个原则有其适用范围，结节满足下列条件时，方可使用，即直径> 5 mm、近似球形、质地均匀、没有坏死、脂肪和钙化、无射线硬化伪影；PET-CT的成像原理：肺癌细胞代谢活跃，具有葡萄糖的摄取和代谢明显高于周围正常组织的特点。18F-FD进入肺癌肿瘤组织后，在己糖激酶的作用下磷酸化生成6-磷酸-FDG，后者不能参与葡萄糖的进一步代谢而滞留于肿瘤组织中，PET-CT通过测定18F-FDG的摄取情况确定病变的良恶性。所以，PET-CT检查对于大于1cm的SPN有较高的诊断价值，尤其是混合性毛玻璃结节和实性结节，准确率在80%-90%；对肺小结节的诊断价值明显降低，基本无法确诊≤8mm的SPN的性质。

第三是特异表现：

结节大小：临床上将肺结节定义为直径≤3cm的病灶，结节直径小于4mm的恶性病变极小，结节直径4-7mm的恶性病变很小，而8mm是一个分界点，在结节直径8-20mm的恶性病变占了15%，当结节直径大于20mm时，3/4的病变都为恶性。

生长速度除了观察当下结节状态，与之前的影像学资料相对比，了解结节的生长状况，也是肺结节鉴别诊断必不可少的重要方法。一般认为，2年以上没有大小变化的结节，几乎就可以肯定是良性病变了。

综上所述，在肺结节的影像鉴别诊断中，需要观察结节的钙化形态、大小、生长情况、结节及结节边缘形态，重点关注有无辐射征、毛玻璃样影、空气支气管征，以及三维比值等概念，在临床实践中也要灵活应用PET-CT辅助诊断。

怎样管理肺结节？