《国际肝病》：今天想就英国NICE乙型肝炎诊断和管理指南中有关HBeAg阴性慢性乙型肝炎的治疗建议向您请教。首先，如何理解指南中提出的治疗顺序，这是否意味着所有有治疗指征的患者都应首先选择干扰素治疗而不考虑其是否具备能对干扰素产生应答的良好预测因素？例如年轻、女性、低病毒载量等。

窦晓光教授：不是。NICE指南是英国最新公布的，我们简称为NICE指南。大家应该怎么理解这个指南呢？

因为过去几年欧洲的乙型肝炎患者主要是基因D型，聚乙二醇干扰素α-2a的III期临床试验中，HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的应答率低于20%。所以在以前EASL指南中，这类患者不推荐应用聚乙二醇干扰素。但近年来，核苷（酸）类似物也应用了很长时间我们发现治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎单单达到HBV DNA阴转或者是治疗两三年就停药的话，复发率很高，超过了50%甚至最高的达到70%，但如果让患者终身吃药，患者一般承受不了。即使在国外不存在经济问题，但是现在的药物包括恩替卡韦，2007年开始上市也已经应用5、6年了，患者问医生最大的问题就是何时停药。医生希望患者直到HBsAg消失再停药，但那是一条很长的路。用核苷（酸）类似物治疗五、六年，可能只有2%~3%的患者能够停药。近些年来的研究，包括HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的临床试验越来越多，证明干扰素特别是在B、C型患者中的疗效也很好，所以欧洲的很多专家也都重新考虑应用。我们要正确理解指南，对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎在短期、相对固定的疗程时间内实现HBsAg消失，唯一首选的应该是聚乙二醇干扰素，但它不是唯一（治疗选择）。并不是说我们不考虑干扰素的应答因素，过去如专家建议等提到年轻患者、HBeAg阳性患者首选干扰素，这是基于III期临床试验的结果，即便现在出了这个指南，我们对很多患者仍然是要选择的，并不是所有的患者都用干扰素，那是理解的偏差。

《国际肝病》：NICE指南中针对无肝硬化的HBeAg阴性乙型肝炎患者提出，若换用核苷（酸）类似物治疗需治疗到检测不到HBV DNA和HBsAg血清学转换后12个月才可考虑停药。但是事实上HBsAg血清学转换率在用核苷（酸）类似物治疗的患者中非常低，如何看待这一终点呢？

窦晓光教授：因为没有肝硬化的患者绝大多数会相对年轻，让他终身服药是有效但是不可行的。我经常讲什么是有效、什么是可行。现在这种情况是不可行，患者不能耐受。为什么呢？因为乙型肝炎是无症状疾病，今天没吃药，十天没吃药，半年没吃药，患者没有任何症状，所以让他坚持不容易。相反，如果是个高血压患者，他不吃药就头痛，就会想起来吃药。所以至于HBsAg消失再停药，HBsAg消失比例临床上的确很低，包括长期治疗，像替诺福韦酯，超过6年也只有不超过10%的阴转率，所以把它作为终点就意味着如果吃核苷（酸）类似物就一定要长期吃，甚至终身吃，除非我们在未来的几年内又有作用于不同靶点的新药和它联合，这些患者才能够停药。

《国际肝病》：指南中提到，对于HBeAg阴性的肝硬化患者即使在获得HBsAg转换后也不能停用核苷（酸）类似物治疗。此时患者体内即便存在病毒也应该处于极低或不复制水平，此时继续进行抗病毒治疗还有意义么？

窦晓光教授：当然（有意义）。我们首先要明确，对于肝硬化患者，理论上讲我们希望他获得HBsAg消失。但HBsAg消失了，因为是核苷（酸）类似物治疗的，并不代表什么，机体仍然可能还会有cccDNA，所以在治疗时要慎重。肝硬化患者一旦病毒反弹，再发病的话可能出现肝功能衰竭，会给患者带来（生命）危险。所以理论上像欧洲的指南比较慎重，对于肝硬化患者HBsAg消失还是建议长期治疗，这是有道理的。

但是，如果患者处在肝硬化代偿期，经过长期治疗，如5年、8年，肝硬化是可以逆转的。如果肝硬化已经逆转，变成非活动状态，也是可以停药的，这也不是绝对唯一的。

临床是一定不能说绝对的，绝对停药还是绝对不能停药，都要综合判断，而且不是仅靠某一个指标。例如，一名患者的HBsAg虽然消失了，但是也可能是由于检测技术（缺陷），或是病毒变异了，患者脾脏进行性增大、消化道出血反复出现，此时怎么能停药呢？那是不能停药的。所以临床医生治疗的只能是一个疾病，指南不能包括所有情况，只是给出建议。所谓病毒学指标和血清学指标，都不是临床指标。作为临床医生，我们能不能停药还要考虑综合因素，看疾病进展程度，如果疾病真的不进展而且逆转了，当然是可以停药的。

《国际肝病》：该指南对我国临床有何借鉴意义？

窦晓光教授：各个国家制订指南都要符合各个国家的法律，包括它的医疗保险系统、伦理、医生队伍等，所以中国的指南一定是最符合中国国情的，因为它集中了我国所有专家的建议。但是我们必须借鉴先进的指南，我相信我们的指南未来肯定也会修改。中国指南写的没有相对不那么具体，比较泛泛，实际上这是对的，指南是指导性意见，不是具体治疗方案，具体治疗方案还要靠临床医生。我国指南一定会与时俱进。国外制订的指南一定有循证医学证据，当循证医学证据、特别是中国人的循证医学证据够了，我国指南也一定会更新、修改，借鉴国际先进指南，以便能够更好地为临床医生服务。