肝营养专题2：欧洲临床营养与代谢学会关于肝病肠内营养的指南
在食物营养摄入不足的情况下，以经口营养补充（oral nutritional supplements，ONS）和管饲（tube feeding，TF）方式进行营养补充的肠内营养（Enteral nutrition，EN）提供了增加或保证营养摄入的可能性。
此指南旨在提供给肝病（liver disease，LD）患者循证的建议，使用ONS和TF肠内营养。此指南是由一个跨学科的专家小组，按照正式接纳的标准，及参考所有1985年以来的有关文献制定成的。在最后的共识会议讨论并通过。
ONS方式的EN适用于营养不良非常常见的慢性肝病患者群。ONS可改善有着严重营养不良的酒精性肝炎患者的营养状况和生存。TF改善肝硬化时的营养状况和肝功能，降低并发症的发生率并延长生存时间。肝移植术后及早使用TF可减少并发症发生率和花费，因而优于肠外营养。TF对大多数急性肝衰竭失败患者是可行的。
关键词：指南；临床实践；证据为基础的；肠内营养；口服营养补充；鼻饲；肝硬化；
酒精引起的脂肪性肝炎；非酒精引起的脂肪性肝炎；急性肝功能衰竭；营养不良；支链氨基酸
1酒精引起的脂肪性肝炎（Alcoholic steatohepatitis，ASH）
前言：没有随机对照试验用于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的营养疗法的研究。不像ASH，NASH往往是与营养过剩和胰岛素抵抗相关联的。因此，尽管有明显的相似之处，给ASH的建议不能简单地应用于NASH。对NASH患者的营养建议注重其潜在的疾病（代谢综合征，其他间接原因）。
1.1营养状况影响ASH的结果吗？最好的、广泛使用的用以评估营养状况的方法是什么？
酒精性肝炎患者营养状况的预后价值已表明（III）。简单的床边方法，如主观整体评定法（SGA）和人体学参数被认为适于确定风险患者的营养不良（c）。
点评：《美国军事》的几篇文献报告了营养不良的ASH病人有较高的并发症发生率和死亡率。1-3为了确定营养不良，一个含有多个变量的评分系统，如实际/理想体重，人体学参数，肌酐指数，内脏蛋白，绝对淋巴细胞数量，迟发型皮肤反应等应用在这些研究中。这个综合评分系统中的一些不可靠的变量，如内脏蛋白的离子浓度或24小时尿肌酐排泄量已被修改多次，最近出版的系列文献也报道了有预后意义的绝对变量，如CD8 +的数量和手握力。3此外，也明确了正常食物摄入低和高死亡率之间的关系。2
当ASH患者不能通过正常的饮食满足他们的能量需求且没有肠梗阻等禁忌症时，给予EN补充（c）。
点评：这些建议是基于六个试验研究，含有465例ASH病例制定的，1-6但其中只有三个是随机的。4-6（Ib）
《美国军事》的研究比较了合成类固醇与安慰剂之间的功效差异，以及高能量及蛋白质的富含支链氨基酸（BCAA）的ONS与低能量及蛋白质的ONS之间的功效差异。2,3 1993-1995年间发表的一些相关文献包含了联合及总结后的《美国军事》＃275文献和＃119文献内的评价，而这些之前是单独发表的，1因此，这些相关文献的结果难以解释说明。然而,这些文献也表明了即使对严重营养不良ASH病人也可通过ONS和TF达到较高的能量和蛋白质摄入。虽然EN比肠外营养更可取，但一直没有大的随机试验针对ASH患者比较这两种方法。
总之，这些研究结果表明，，EN补充可保证充足的能量和蛋白质的摄入，而且无并发症，如肝性脑病的风险（Ib）。
通常建议全蛋白质配方（c）。腹水患者最好使用浓缩的高能量配方以避免腹水正平衡（C）。
富含BCAA的配方适用于EN期产生肝性脑病的患者。（A）
在一般情况下，建议ONS（B）。如果病人不能保持足够的口服摄入，推荐TF（即使存在食管静脉曲张）（A）。
PEG有较高的并发症风险（因为腹水或静脉曲张），不建议使用（C）。
建议35-40千卡/公斤体重/天的能量摄入（147-168 kJ/ kgBW/ d）,蛋白质摄入1.2-1.5 g/ kgBW/ d（C）。
点评：《美国军事》研究使用了富含BCAA的配方，1-3而其他研究使用酪蛋白或含BCAA的整蛋白作为氮源。6
因为尚未作出标准配方与富含BCAA配方之间的直接比较，所以不能提供有关富含BCAA配方对ASH价值的建议。
营养量的建议是从那些发表的研究报告中得来（Ib）。1-3,5,6
目前，没有任何的文献证据表明，6-9（Ib）食管静脉曲张会对使用鼻胃管进行TF引起任何的风险。
1.4 EN能改善营养状况，肝功能和预后吗？
EN在无并发症如肝性脑病（Ib）的风险下，确保足够的能量和蛋白质摄入。
EN对重度的酒精性肝炎与类固醇同样有效。然而，生存者中，EN治疗者日后表现出较低的死亡率。
点评：从现有的数据中，不能得到令人满意的关于EN对肝病（liver disease, LD）的临床影响的结果。在一项随机安慰剂对照试验中，接受EN和接受类固醇的治疗群，在28天死亡率之间没有差异。但是后者因感染并发症，日后死亡率明显高于EN群（Ib）。应调研两组间可能的协同效应。
在贫于评论的两项《美国军事》研究（只有一个是随机的）表明严重营养不良组的患者，进行足够的富含BCAA的ONS后，2死亡率显著减少。中度营养不良组，接受类固醇氧雄龙比单独氧雄龙有更好的营养治疗效果。2这些结果表明，足够的营养摄入是氧雄龙积极治疗的一个先决条件。
到目前为止，还没有证据表明EN对ASH肝功有任何影响。（IIa）。
《美国军事》数据库进一步的评估显示，ASH患者的肝性脑病应使用标准治疗，如乳果糖治疗，低蛋白摄入加重肝性脑病，而正常蛋白质摄入（1/ kgBw/ d）恶化肝性脑病（Ib）。
2肝硬化（Liver cirrhosis, LC）
2.1营养状况是否影响LC患者的临床结果？最好的、广范适用的评估营养状态的方法是什么？
营养低下严重影响肝硬化患者的预后（III）。
简单床头方法如SGA或人体学参数足以鉴定风险患者(C)。
为了定量营养不良,推荐使用生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis, BIA）测量α相位角或体细胞数量（body cell mass, BCM），尽管对腹水（B）患者有一些限制。
点评：一些描述性研究报道了重度营养不良的LC患者有较高的并发症发生率和死亡率，以及他们肝移植术后有较高的死亡率。11-20
对于营养低下的床边鉴定，如SGA或人体学参数或手握力测量21被认为就足够了；使用综合评估分不提供任何额外的价值。22
当腹水过多或肝脏蛋白质（如白蛋白）23合成受损，很难精确地定量营养状态时，就必须使用一些复杂的方法，如全身钾计数，双能X线骨密度仪（DEXA），体内中子活化分析（IVNAA）和同位素稀释等。22在测量肝硬化患者营养状况的床边方法中，使用BIA测量α相位角或BCM优于如人体学参数和24小时肌酐排泄量等方法，24-26尽管使用这些方法对腹水患者有一些限制。27,28
尽管有合适的个体化的营养方案，当LC患者不能通过正常的饮食满足他们的能量需求时，（A）给予EN补充（c）。
点评：LC患者应保证口服35-40千卡/ kgBW/天（147-168千焦/ kgBW/天）的能源摄入，其中蛋白质摄入1.2-1.5 g/kgBW/d。18尽管有个体化的营养方案，当营养摄入不充足时，那么应该开始额外的ONS或TF。对严重营养低下的晚期肝硬化患者，进行除了正常的随意的食物以外的EN，是具有记载性的价值的（Ib）。7,8早期肝硬化患者应用ONS并不比正常的食物结合营养方案（Ib）有更好的效果。29当决定严重肝性脑病患者最合适的营养方法时，必须权衡TF时吸入与肠外营养时潜在的并发症之间的风险。
通常建议使用全蛋白质配方（C）。腹水患者最好使用浓缩的高能量配方，以尽量减少腹水超负荷（C）。
富含BCAA的配方适用于EN期的肝性脑病患者。（A）
口服补充BCAA可改善晚期肝硬化患者的临床结果。（B）
如果患者正常进食不能保证足够的营养摄入，建议ONS（C）或TF（A）（即使有食管静脉曲张）。
由于腹水或静脉曲张，PEG有较高的并发症风险，不建议使用（C）。
建议35-40千卡/公斤体重/天的能量摄入（147-168 kJ/ kgBW/ d）,蛋白质摄入1.2-1.5 g/ kgBW/ d（C）。。
点评：现有数据表明，确保定量地充足的营养摄入是首要目标。3,5,7,8,29-31直到现在，仍不清楚富含BCAA的配方是否优于标准的全蛋白配方，因为该问题只在一个经高度选择的不耐受蛋白质的LC肝性脑病患者群中进行调查的。32一项较早的没有对照的有174病例的试验和两项最近有646病例的随机试验发现，长期（12和24个月）口服BCAA营养补充颗粒进行ONS,可减缓肝衰竭和延长无事故生存期（Ib）。33-35
关于营养干预的方法，营养方案29或结合ONS3,5,31通常会很成功。如果还不能满足能量需求，TF是必需的。7,8,30当前的文献7-9不支持鼻胃管可能引起消化道出血的保留意见（Ib）。由于门脉高压造成的腹水，凝血系统受损和侧支循环建立已被列为使用PEG的禁忌。36
热量与蛋白质需求的数据已被调研过，并在之前的ESPEN指导文献中被荐用。22它们是基于营养干预研究中，肝硬化患者的蛋白质需求37和能源及氮的数量制定而成的。3,5-8,30,31最近发表的一份随机试验表明，给已发作肝性脑病的LC病人含有1.2克蛋白质的饮食是安全的，限制蛋白质，甚至是短暂的，并不会给肝性脑病患者带来任何的益处。（Ib）
EN改善肝硬化时的营养状况和肝功能，减少并发症，延长生存期，因此建议应用。（A）
点评：这项建议是建立在五个随机试验，245例病例基础上的结果（Ib），5,7,8,29,31其中大部分是酒精性肝硬化。它已在个别小样本试验中得到验证，即EN改善患者肝功能，7,8营养状态29和生存时间7（Ib）。从这些试验可以很容易地看出，对照组的低蛋白正常饮食相比于高蛋白干预组，37死亡率下降。经颈静脉肝内支架分流术（TIPS）成功治疗门静脉高压症后，正常饮食的LC患者（根据ESPEN建议），能够改善他们的身体状况。39,40
3移植和手术（另请参见指南''手术及器官移植''）。
3.1营养状况是否影响结果？最好的、广范适用的评估营养状态的方法是什么？
肝移植患者术前营养状态的预后价值已被表明。（Ib）
简单床头方法如SGA或人体学参数足以鉴定风险患者(C)。
为了定量营养不良,推荐使用生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis, BIA）测量α相位角或体细胞数量（body cell mass, BCM），尽管对腹水（B）患者有一些限制。
点评：除肝移植外，关于慢性肝病患者接受手术的数据是很少的。
一些描述性研究表明，术前营养低下的晚期慢性肝病患者有较高的并发症发生率和死亡率。11-13,17-19,41营养不良的LC患者术后并发症的风险包括腹部手术后的死亡率较高。42
鉴定营养不良，简单的床头方法如SGA或人体学参数相当适合。作为一个预后指标，把BCM值下降（由BIA评估低于实际体重的35％）和高代谢相结合受到了最系统的评估。20,43但是高代谢，只能通过间接热量测量进行评估，这不是所有医院都有的。使用其他综合得分方法也没有任何额外的预后价值。22
术前患者：建议如LC病人。
术后患者：肝脏移植后，在术后12-24ħ内，应开始正常的饮食和/或EN（B）。
其他外科手术，慢性肝病患者应像其他（B）患者群一样，及早进行正常的饮食或EN。术后营养比只给输水和电解质效果更好。（Ib）
捐赠器官者：关于被捐赠器官的适宜状况，没有具体的建议，。
点评：术前患者：虽然已经证明准备接受肝移植的病人的营养不足与其预后相关，但尚未显示，术前营养干预可以改善相关的临床结果。对那些较早期的LC和胆汁淤积性LC，ONS并不优于营养方案和正常的进食（Ib）。29
术后患者：肝移植术后营养比仅输水和电解质有效，但仅在呼吸机和ICU（Ib）的时候。44 早在术后12h开始EN比肠外营养有较低的感染率（Ib）。45
如果LC患者腹部手术后接受营养支持，在改进氮平衡和降低并发症率方面优于只给水和电解质。（Ib）46-48可以安全地假定，术后早期接受EN会产生更好的效果；但没有研究对LC比较这两个方案。有数据显示术后肠外营养/EN（通过空肠）相比于单独肠外营养或根本无术后营养，（Ib）48对肠道渗透更有益。
脂肪肝是原发性肝移植功能障碍的危险因素之一。尚没有数据对器官捐赠者的营养状况的影响作用进行讨论。
术前患者：对LC的建议适用于术前成人患者。对于待移植的儿童，应考虑给予富含BCAA的配方（B，一个随机试验）。
术后患者：一般建议全蛋白配方（C）。出于体液平衡的原因，浓缩高能量配方适用于腹水病人（C）。
富含BCAA的配方适用于EN期的肝性脑病患者。（A）
早期的EN，推荐使用鼻胃管或非肝病手术时的空肠导管造口术（B）（另见指南''手术及器官移植''）。
建议35-40千卡/公斤体重/天的能量摄入（147-168 kJ/ kgBW/ d）,蛋白质摄入1.2-1.5 g/ kgBW/ d（C）。
点评：术前患者：对于LC的建议适用于成人患者。胆汁淤积性肝病儿童移植患者，如果他们接受富含BCAA的配方，（Ib）BCM增长会更快。49
术后病人：没有研究讨论这一问题。预先给50或没有预先给益生菌45,51的全蛋白配方或通过空肠导管造口术52,53的多肽配方已用于肝脏移植术成人接受者的早期EN。即内窥镜下进行鼻饲管或鼻十二指肠插管，51或通过腹部手术进行空肠导管造口48,52,53的方式给予术后患者营养配方。
术前患者：术前TF或ONS尚未被证明可改善围手术期的死亡率或并发症发生率。然而，对营养低下的肝硬化患者进行营养治疗的明确建议见叙述2.4（C）。
术后患者：对于移植手术和LC患者的手术，推荐早期正常饮食或EN，以尽量减少围手术期的并发症，特别是传染病（B）。
点评：术前患者：与正常饮食物结合营养方案相比，ONS可改善人体测量学参数和肌肉机能，但不包括移植后的存活率。29由于正常饮食物结合营养方案与实行ONS时一样有足够的营养摄入，两种方案同样被视为有效（或无效）。此外，在这项研究中没有无任何干预的对照组，因为根据现有的知识基础，这将是不道德的。
术后患者：移植术12小时后接受早期EN的病人，病毒感染减少，有较好的氮
保留（Ib）。45与肠外营养相比，EN可减少肝移植病人的并发症发生率及费用。（Ib）51
4暴发性肝功能衰竭
不进行治疗的暴发性肝衰竭患者，几天内就会死亡。此阶段稳定代谢是必须性的，它在以满足日常需要为目的这一方面，比营养治疗更重要。低血糖是一种常见的代谢紊乱，值得特别关注和治疗，例如肠内或肠外给葡萄糖（C）。
急性肝功能衰竭患者应经鼻十二指肠接受EN（C）。目前还没有疾病特异的肠内配方组成的建议（C）。
肠内营养的推荐数量是基于重大疾病的剂量（C）。因为严重肝衰竭，血糖，乳酸，甘油三酸脂和氨的血浆浓度应密切监测，作为基质利用率的替代指标（C）。
点评：因为缺乏可用的数据，所以没有任何明确的建议。认识到这一不足，欧洲肝病学中心对暴发性肝衰竭患者进行了一项肠外营养问题的调查。54其中一个重要结果是，该中心有许多病例倾向于鼻十二指肠插管治疗，而且在大多数的病例中成功使用。
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