酒精性肝病（ALD）的诊断中，首先需要做好与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的鉴别诊断，其次要排除并存其他肝病（乙型肝炎、丙型肝炎、NAFLD和药物性肝损伤），再者要判断疾病程度，即肝纤维化程度的诊断。

Helmut Seitz教授认为，ALD和NAFLD的鉴别是ALD诊断中最大的挑战。目前最好的鉴别方法是询问病史和检测转氨酶。另外，谷氨酰转肽酶（GGT）对两种疾病的鉴别非常有帮助。但是，只有GGT升高而转氨酶正常的情况下对ALD的诊断具有高度的特异性，特别是GGT单独升高>1000 U/L是非常典型的ALD；如果GGT和转氨酶都增高就失去了这种特异性。ALD患者的AST/ALT通常>2；而NAFLD患者的AST/ALT通常<1 ，如果>1，说明疾病进展、预后差。ALD与NAFLD在组织学上难于鉴别，因为两者在组织学上表现相似。

酒精性肝炎是ALD的更严重形式，它表现为一组临床综合征，包括有黄疸、肝衰竭，因此必须与败血症和药物引发的肝病以及缺血性肝炎相鉴别。现在还没有酒精性肝炎的特异性生物学标志物，而是依赖于临床诊断，需要一些评分体系来判断预后。Helmut Seitz教授介绍说，“Maddrey评分体系和Glasgow酒精性肝炎评分（GAHS）是两种不错的评分体系，前者应用最久，是目前最好的，略胜于后者。此外还有Lille评分，它主要是评价激素治疗降低胆红素的效果。”如果激素治疗7天内胆红素没有下降，说明患者对激素治疗无应答，那么就应该停止激素治疗，继续激素治疗可能导致严重的不良反应，例如败血症。

在谈及如何排除其他肝病（例如HBV、HCV、NAFLD）患者并存酒精性肝损伤因素时，Helmut Seitz教授提出，必须应用能够判定长期饮酒的特异性指标来鉴别。他介绍说，“尿乙基葡萄糖醛酸苷（EtG）是具有相对较高特异性的指标，它可以检测出在过去的48 h内你是否饮酒，即使饮酒量不多，它也能检测出。目前，EtG检测最常用于法医鉴定和肝移植患者术后是否饮酒的判断。但是，这种指标不能用于两类患者，即克里格勒-纳贾尔综合征和晚期肝硬化患者，这两类患者存在葡萄糖醛酰转移酶缺失和功能减弱。”

在谈到ALD患者的肝纤维化诊断时，Helmut Seitz教授推荐了瞬时弹性扫描（FibroScan）。他说，瞬时弹性扫描是目前诊断重度肝纤维化或肝硬化的最好方法。当然，他根据多年的应用经验指出，FibroScan检测结果会受到炎症等因素的影响。如果患者肝脏正处于炎症状态，AST 、ALT升高，那么就必须先治疗炎症，否则FibroScan会给出假阳性值。此外还要排除胆汁淤积、右心衰竭（酒精性心肌病导致的右心衰竭），这两种状况也会使FibroScan测定值假性升高。

在问及哪些患者选择应用肝活检时，Helmut Seitz教授答道：“我觉得常规肝活检的应用空间已经非常有限。但是在不能确定肝脏是否存在其他病变时可以做。如果ALD患者还合并乙型肝炎或丙型肝炎，那么进行肝活检就很重要，特别是可以评价治疗效果。”另外，Helmut Seitz教授提到，EASL的ALD指南中，肝活检被推荐用于酒精性肝炎的诊断，但是如果其他方法可以诊断时，肝活检也不是非做不可。

肝病科 黄慧