肝脏是药物代谢的主要器官，因此也是药物损伤的主要靶器官。药物性肝损伤就是指在药物使用过程中，由于药物及其代谢产物而引起的肝脏损伤。药物性肝损伤是最常见的药物严重不良反应之一，给临床诊疗和安全用药带来巨大挑战。

也许你觉得药物性肝损伤离你很远，但实际上，药物性肝损伤就在你我的身边。药物性肝损伤的发生率在10万分之14〜19，也许您认为这个数字看上去并不高，但是由于药物性肝损伤涉及药物品种众多且机制复杂，很多病例难以明确将肝损伤归因于药物，导致报告的病例数可能只有实际的1/10，大大被低估。

在欧美国家的统计数据中，药物性肝损伤占黄疸住院人数的3%〜5%，占急性肝炎住院病人中的10%，更是急性肝衰竭的最常见病因。作为临床医生，我们可以肯定地说“吃药伤肝，不是传说”。作为临床医生，我们见过因为吃药出现转氨酶轻度升高的患者，也见过出现暴发性肝衰竭不得不做肝移植，甚至死亡的患者。国内近期发表的一项涵盖308个多中心的涉及29478例患者的大规模回顾性临床研究显示，我国药物性肝损伤的发病率为10万分之23.8，显著高于国外发生比例。

引起药物性肝损伤的药物被很多人简单地理解为“西药”（各类处方或非处方的化学药物和生物制剂）。的确，目前已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，其中常见的包括非甾体类抗炎药、抗感染药物(含抗结核药物)、抗肿瘤药物、激素类药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药等。当大家看到西药说明书上密密麻麻的有关药物不良反应的信息，再加上有时医生叮嘱要定期检查肝功能，大家对“西药”造成的药物性肝损伤还是有一定的认识，也会有所防范。

在美国，药物性肝损伤最常涉及的药物品种是抗生素类；抗肿瘤药在不少患者中可引起转氨酶水平一过性升高，在个别患者中还会引起黄疸，导致严重肝损伤（如伊马替尼、尼洛替尼、硼替佐米、帕唑帕尼和瑞博西尼）。在中国，引起药物性肝损伤的最常见药物也是抗生素，但是以抗结核药物为主，广谱抗生素居次，这与美国等发达国家显著不同。据统计，中国药物性肝损伤中化学药和生物药占73.19%（其中抗结核药占21.99%，抗肿瘤药或免疫调节剂占8.34%）。

“感冒药+酒”会伤肝

在造成药物性肝损伤的西药中，尤其值得一提的是对乙酰氨基酚。它是国外引起急性肝衰竭的最常见原因。对乙酰氨基酚是常用的退热止痛药物，在很多的感冒药中都含有该成分。推荐每次的服用量不超过325毫克，然而在常用的感冒药中，通常一片就含有325毫克，甚至500毫克。服药前应该仔细阅读药物说明书，不要盲目增加剂量或加倍服用，推荐每天服用尽量不超过3片。如果连续服用3天，但症状无明显好转时，应停止服用，尽快就医。另外，尤其注意在服用对乙酰氨基酚期间不可饮酒，酒精会使得对乙酰氨基酚的肝损伤风险成倍增加。

“没事补一补”,当心补出大问题

你一定想问，剩下25%的药物性肝损伤的罪魁祸首是什么呢？实际上，这里指的药物包括传统中药、天然药物、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等。后者的伪装常常更加隐蔽，无害的外衣容易让大家放松警惕，造成诊断的延后和疏漏，常常发现的时候已经是重症。

中国的中药、草药、保健品及膳食补充剂使用量巨大，与其相关的药物性肝损伤占比为26.81%，这是一个不容忽视的问题。在这里，我们把一些“惯犯”揪出来，希望引起大家的注意。报道较多的有何首乌、菊三七(土三七)，补骨脂，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。这些中草药和天然药物成分复杂，并且可能在生长、加工、炮制等环节上处置不当，造成药物肝毒性增加。告诫购买中药应尽量到大型正规的中医医院或中药店，并遵医嘱服用。如药品中含有前文提到的易引起肝损伤的中药成分，尤其建议在医生指导下服用，远离偏方、土方。不要“没事补一补，补出大问题”。

“伤肝后再保肝”,没那么容易

可能有人说，一些中药/补品的毒副作用本来就小，就算不走运真的出现药物性肝损伤了，停药后吃点保肝药，应该也没什么大事。面对药物性肝损伤，若存在这种观念，其实很危险。

肝损伤不同于胃肠道反应这类副作用，在肝损伤早期，身体基本没有什么感觉，往往只是精神不好、没力气、胃口差等不特异的表现，可能被误认为是工作劳累而未引起重视。等到小便颜色明显加深，皮肤巩膜黄染，这时候肝脏损伤已经非常严重。

药物性肝损伤已经给全球用药安全和公众的健康带来了巨大的威胁，即使现在医疗技术突飞猛进，目前对于严重的肝损伤救治成功率仍不足50%。

药物性肝损伤是不容忽视的健康问题。对药物性肝损伤缺乏认知和错误理解，是导致药物性肝损伤高发和延误治疗的关键因素。所以，让我们一起了解它，正视它，做到既不会盲目用药，也不非理性拒绝可能引起肝脏损害的药物，守护我们的肝脏健康！

发热、皮疹、解柏油便、意识不清，要警惕药物性肝损伤

服用药物后出现肝损伤的症状和程度因人而异，有些病情可能较为轻微，病人没有明显的不适感，有些患者则可能会迅速出现肝脏功能衰竭，甚至死亡。那哪些症状是我们服药后特别需要关注的呢？首先，在你服用一种新的药物、保健品后，所有新出现的症状，特别是服药1个月内的都需要特别注意，建议就医咨询。尤其是肝功能损伤的药物，包括浑身乏力、食欲减退、恶心、厌油、小便深黄、皮肤及巩膜变黄、上腹部胀痛、肝区不适等，都要及时去医院就诊。如果出现发热、皮疹、解柏油便，意识不清、说胡话、皮肤有出血点、昏迷等严重表现的时候，需要立即至医院急诊就诊。

谁容易得药物性肝损伤

药物性肝损的发生与药物种类和服药个体相关，任何人在服用特定药物时都有可能发生肝损伤。因此，所有服用新药、保健品的人群均需高度警惕药物性肝损伤的发生。在相同情况下，肝脏解毒能力较差的人更容易发生肝损伤。例如，高龄是药物性肝损伤的重要易感因素。随着年龄增长，肝脏的代谢功能减退。老年人经常服用多种药物及保健品，药物的肝毒性，不同药物的相互影响的叠加，都可能增加风险。儿童发育未健全也可能导致肝脏代谢药物能力相对较低，增加肝损伤风险。儿童的表达能力差，不易早期发现，往往家长发现皮肤变黄时，血检的肝功能指标已经非常严重。某些药物与特定人群的肝损伤相关，比如丙基硫氧嘧啶可以导致孕妇急性重型肝炎，需要特别注意。有基础肝病的患者，例如慢性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝病等，肝脏基础较差等，发生药物性肝损伤的风险也会增加。所以老人、儿童、孕妇、有饮酒史的人群，有基础肝脏疾病的患者在服用药物后都要小心！

服药多久会出现肝损伤

服用药物后发生肝损伤的时间因药而异，因人而异，短至数日，长至数月甚至数年。但是相对来说，服药后的两周至1个月内最容易发生药物性肝损伤，需要特别警惕新出现的不适感，经常到医院化验肝功能等指标。

应避免“吃”出来药物性肝损伤

避免“吃”出来的药物性肝损伤首先要注意“病从口入”，不必要的保健品少吃，治疗药物需要听从医生的嘱咐，不要随意吃。一旦服用药物，不管说明书有没有提示肝脏损害，都需要密切观察有没有新出现的不适，一旦出现，尽快至医院进行检查。如果是明确有导致肝损伤报道的药物，例如抗结核药物异烟肼、利福平，降血脂药物等即使没有出现症状，也应该定期到医院检查肝功能。建议第一个月至少检查两次，后续可以逐渐延长检查时间，直至药物停用。

凡事都有两面性，我们绝对不能因为某些药物有肝毒性而讳疾忌医，拒绝服药，或者私自减少药量甚至停用药物，这样不仅会影响本身疾病的治疗，造成不必要的病情反复，严重时甚至可威胁生命。在某些疾病的治疗过程中需要使用可能会引起肝损伤的药物，这时候医生会综合判断病情的严重程度，权衡利弊，原则是：能停药的立即停，不可以停的不能停。药物引起的肝损伤可以在医生及患者的密切监测下慢慢恢复，不能因为过于警惕肝损伤而忽略原发病的治疗。

只要我们在医生的指导下用药，定时进行肝功能的检查，一定能保护我们的肝脏。

药物性肝损伤，七问七答

1问：药物性肝损伤按类型可以分为几种？

答：药物性肝损伤可分为肝细胞性（细胞毒性）损伤、胆汁淤积性或混合性损伤（同时具有肝细胞性损伤和胆汁淤积性损伤特征）。从病程上区分，若肝脏检查结果异常时间小于3个月则认为是急性损伤，若异常情况已存在3个月以上则考虑为慢性损伤。

2问：发现肝损伤需要立即停药吗？

答：原则是能停药的立即停。药物性肝损伤的主要治疗方法是停用伤肝药物，但是对于患者原发病治疗至关重要的药物，则应该立即寻求医生的指导，根据肝损伤的严重程度和停药的风险综合判断。

3问：如何判断是不是药物性肝损伤？

答：用药后出现的非特异性症状（如恶心、厌食、不适、疲乏、右上腹疼痛或瘙痒）可能表明药物性肝损伤，提示应进行药物性肝损伤评估。医生一般会详细询问病史，做全面的血液检查以排除引起肝功能异常的其他原因，如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传性/代谢性肝病等，并通过肝功能、肝脏影像学检查等评估肝损伤的严重程度，有时候还需要做肝穿刺活检。

4问：药物性肝损伤多久能恢复？

答：大部分急性药物性肝损伤患者可在停用致病药物后完全恢复；胆汁淤积性损伤患者的黄疸需要数周至数月的时间才能消退。慢性肝损伤通常会在停用致病药物后消退，但这种类型的肝损伤也可能会进展为肝硬化和肝衰竭。胆汁淤积可持续较长时间，需数月（超过3个月）才能消退。少数患者可逐渐进展为肝硬化且无任何临床疾病表现，最终导致肝衰竭。部分慢性胆汁淤积患者会发展为胆管消失综合征。

5问：药物性肝损伤是否可以逆转？

答：大部分药物性肝损伤可以逐渐恢复，应随访肝功能检查，直至结果恢复正常。若担心患者可能正向急性肝衰竭进展，或患者存在慢性肝病征象，或初步评估后仍不明诊断，则应考虑进行肝病专科会诊。如果用药后出现黄疸（胆红素是正常上限的两倍以上）且丙氨酸转氨酶（ALT）是正常上限的3倍以上，可能意味着病情严重，需要立即住院治疗。

6问：药物性肝损伤有特异性治疗方法吗？

答：临床试验几乎没有发现有效的特异性疗法。有两种情况例外：对乙酰氨基酚中毒可使用N-乙酰半胱氨酸治疗；丙戊酸过量可使用左旋肉碱治疗。尽管糖皮质激素可能对有超敏反应的患者有一定的治疗作用，但它对大部分类型的药物肝毒性的效益都未经证实。对于停药后仍存在进行性胆汁淤积，或肝脏活检特征类似自身免疫性肝炎的超敏反应患者，应该给予糖皮质激素治疗。

7问：什么情况下需要做肝活检？

答：若怀疑药物性肝损伤，但存在需要和其他肝病鉴别，诊断仍不明确或存在慢性肝病的临床证据，则应做肝活检，以明确引起肝损伤的真正原因和了解肝脏损伤的程度。凝血障碍的患者可能需要采用经颈静脉途径进行活检。