糖皮质激素治疗早期重型肝炎的临床分析

糖皮质激素治疗早期重型肝炎的临床分析

【摘要】 目的 探讨糖皮质激素治疗早期重型肝炎的临床疗效。方法 在综合治疗的基础上，治疗组加用激素，每日甲基强的松龙40-60mg静脉输入，5天后开始减量，逐渐改为强的松30 ｍｇ，每日清晨口服，待胆红素消退大于2/3以上时，强的松减量维持，直至胆红素下降到正常2倍左右渐停，同时加用泮托拉唑静滴或口服，5%碳酸氢钠漱口，B-内酰胺类药物预防感染。凡有乙肝病毒复制，HBVDNA＞10⁴ coｐies/ｍｌ者，均加用拉米夫定100 ｍｇ每日1次口服。结果 治疗组好转率明显高于对照组，2组比较差异有显著性（P＜0.01）。结论 激素用于早期重型肝炎，可快速改善症状、缩短病程、改善肝功能，疗效明显，副作用小。

【关键词】 糖皮质激素；早期重型肝炎； 治疗结果

重型肝炎往往起病急、进展快，短时间内肝细胞大量坏死而使肝功能衰竭，易出现危及生命的并发症，死亡率高。目前尚无特效的治疗方法来迅速控制病情进展。我们在综合治疗的基础上加用激素，成功阻断了部分患者病情的进展，降低病死率，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择

选择2010年3月～2011年4月收住我科的30例早期重型肝炎，所有病例诊断符合2000年西安会议修订《病毒性肝炎防治方案》的标准［1］，排除肝性脑病、肝肾综合症、出血、感染、腹水等并发症。治疗组（加用激素）16例，男10例，女6例，年龄16～56岁，平均35.5岁。对照组14例，男9例，女5例，年龄18～58岁，平均36.5岁。2组病例在年龄、性别、病情方面相似，治疗前肝功能各项指标无显著差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.1 2组患者治疗前肝功能及凝血酶原时间活动度 见表1

1.2 治疗方法

2组均采用常规还原性谷胱甘肽、复方甘草酸苷、前列地尔等保肝、拉米夫定抗病毒以及白蛋白和血浆支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡，预防感染、出血。治疗组在此基础上，治疗组加用激素，每日甲基强的松龙40-60mg静脉输注，5天后开始减量，逐渐改为强的松30 ｍｇ，每日清晨口服，待胆红素消退大于2/3以上时，强的松减量维持，直至胆红素下降到正常2倍左右渐停，同时加用泮托拉唑静滴或口服，β-内酰胺类药物预防感染，5%碳酸氢钠漱口预防真菌感染。

1.3 疗效观察

观察治疗前后患者精神、消化道症状、乏力等改变，治疗后每周检测肝、肾功能、血糖、电解质等生化全套，凝血酶原时间（PT），血常规。血生化全套用全自动生化分析仪测定，PT采用全自动血凝仪，血常规采用全自动血细胞分析仪。

1.4 统计学方法

生化参数及症状改善天数的统计学处理用ｔ检验，两个率的比较用χ2检验。

2 结果

2.1 2组治疗1月后肝功能指标比较

2. 2 血清总胆红素变化（umol/l） 见表2。

2.1 2组治疗1月后凝血酶原活动度指标比较

2. 2 凝血酶原时间活动度变化 见表3。

2.3 副作用

激素治疗组出现严重肺部感染2例，类固醇性糖尿病1例（经治疗好转）。但消化道出血、肝性脑病等并发症较对照组偏低。

3 讨论

激素治疗重型肝炎，目前依然存在争议。骆抗先等认为糖皮质激素增加感染的危险性，而且由于HBV基因组含有对糖皮质激素应答的序列，激素治疗可引起病毒复制活跃，使病情进一步加重［6］。其次，大剂量应用激素只会增加副作用，突然停用或者过早减量，均可导致肝衰竭加重［7］。而Ｓｔｅｉｎｂｅｒｇ等认为病毒的复制状态不总是提高病毒血症水平。

重型肝炎时肝细坏死的发病机制与机体的免疫功能亢进、内毒素血症等因素有关。强烈的机体免疫反应以及内毒素血症都会导致肝细胞缺血、缺氧，引起肝细胞水肿、坏死［2］。重型肝炎早期尽快控制肝细胞坏死是治疗的关键，激素具有抑制免疫反应的作用，对免疫反应的许多环节都有抑制作用，尤其在早期阶段，能降低机体过高的反应性，减轻靶细胞的免疫损伤；同时能稳定溶酶体膜，发挥强大而迅速的抗内毒素血症的作用，从而保护肝细胞，减轻肝细胞的坏死［3］。

我们在使用激素治疗的过程中观察：病人的精神状态、消化道症状及全身乏力酸软能够快速改善，黄疸明显消退，尤其在使用激素的第1周，胆红素往往下降接近总数的1/3，从而减轻患者的痛苦及医疗费用。王宇明教授指出：随着医疗费用的不断增高，激素将成为重型肝炎治疗较好的选择［4］。

我们在使用激素时，为增加安全性，使用奥美拉唑以预防消化道溃疡，5%碳酸氢钠口腔护理、B-内酰胺类药物抗生素的使用以预防菌群失调、二重感染，以及拉米夫定快速抑制病毒复制，以便尽可能减少激素的不良反应。（P＜0.05），且消化道出血、肝性脑病等并发症较对照组低。其作用机理可能为激素能抑制细胞毒性T细胞等淋巴细胞的功能，从而阻止或延缓过强的细胞本组患者早期加用激素治疗，死亡率下降为15.6%，与对照组相比，有可比性免疫所导致的肝损伤，而且可抑制肝内外单核巨噬细胞释放的TNF等多种炎性介质，从而阻止或延缓了继发性肝内微循环障碍［8］。阻止肝细胞进一步缺血坏死，为肝细胞再生创造条件。

本研究表明：在重型肝炎早期使用激素的同时，注意预防二重感染、消化道溃疡及快速抑制病毒的复制，尽可能减少激素的不良反应，利用激素治疗重肝有益的药理作用，可取得较好的疗效，明显缩短病程，降低病死率。可作为早期重型肝炎治疗的一种有效方法。当然还有待于大样本的病例进一步验证。

【参考文献】

［１］中华医学会传染病与寄生虫病学分会及肝病学分会.病毒性肝炎防止方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324329.

［2］刘泽富，聂青和，主编.病毒性肝炎的诊断与治疗［M］.北京：人民军医出版社，2001..

［3］王汉华.小剂量激素治疗亚急性重型肝炎倾向46例［J］.实用临床医学，2001，2(4)：2224.

［4］王宇明.重型肝炎的内科治疗［J］.中华肝脏病杂志，2001，9（4）：243245.

［5］顾锡炳、徐 月 琴..重 型 肝 炎 血 清 皮 质 醇 浓 度 与 病 情 及 预后的关系［J］肝脏2006.11(3):212-213

［6］骆抗先，主编.乙型肝炎基础和临床［M］.北京：人民卫生出版社，1997..

［7］陈从新，郭顺明，刘 波，等.糖皮质激素阻断慢性乙型肝炎衰竭发生的临床对照观察［J］.中华肝脏病杂志，2003，11（1）：3739.