常见非病毒性肝病所致的肝衰竭诊治要点

常见非病毒性肝病所致的肝衰竭诊治要点

贾继东首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心

2005 年美国肝病学会（AASLD） 的急性肝衰竭（ALF） 的定义为：既往无肝硬化者在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍（INR≥1.5） 及任何程度的意识改变（脑病）。2006 年中华医学会感染病分会及肝病学分会的重型肝病与人工肝学组肝所给的肝衰竭定义为：多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。除常见的病毒性肝炎外，其它许多非病毒因素也可引起肝衰竭，因此目前的命名比过去称为重型肝炎更合理，更有利于提醒临床医生仔细鉴别其病因并及时给予相应治疗。以下简介病毒性肝炎以外的几种常见病因所致肝衰竭的诊断和治疗要点。

一、药物及其它毒物所致急性肝衰竭

药物性肝损害根据其病理变化不同，分为肝细胞型、淤胆型和两者并存的混合型。导致急性肝衰竭主要是肝细胞型，其病理学要表现为肝细胞变性、坏死（轻症呈点状或灶状坏死，重症则呈片状或带状坏死，伴有网状支架的塌陷），汇管区及小叶内可见炎性细胞浸润。

临床表现：⑴轻者可无明显自觉症状，生化检查表现为以转氨酶升高为主；⑵出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、上腹不适及尿色加深，少数病人也可出现黄疸、皮疹或关节痛；⑶重者发病后病情迅速进展、恶化，表现为极度乏力、厌食、频吐、高度腹胀、肝脏进行性缩小、黄疸进行性加重，甚至出现出血倾向、腹水、肝性脑病和肝-肾综合征。

治疗原则：及时停用可疑药物是药物性肝损害首要的治疗原则，也是防止肝损害加重最有效的手段，必要时还可根据药物性质给予解毒剂。同时，还应调整患者的休息及饮食；酌情给予抑制肝细胞破坏、促进肝细胞修复、帮助肝细胞解毒、促进胆汁排出的药物治疗；并给予适当的营养支持及对症治疗，注意维持水、电解质及酸碱平衡；必要时可应用人工肝和/或人工肾清除体内药物和有害物质。

对于服用过量对乙酰氨基酚的病人的特殊处理：对已知或怀疑为对乙酰氨基酚过量并在4小时以内的患者可在开始N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗前先使用活性炭。当对乙酰氨基酚的摄入量较大、血清药浓度较高或转氨酶不断升高等提示肝损害即将或已经正在发生时，应立即开始NAC治疗。对ALT可能由对乙酰氨基酚摄入所致，或对临床情况了解不够充分患者，也可使用NAC。

表1 可引起特异质性肝损害而导致急性肝衰竭的药物

二、自身免疫性肝炎（AIH）所致的肝衰竭

AIH 多见于女性，其临床特点为不同程度的血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症、血清中出现自身抗体，组织学特征为界面性肝炎。多数患者起病往往隐匿，也可呈急性甚至暴发性发作而导致急性肝衰竭。

肝功能异常主要为血清转氨酶水平升高，有时可达正常上限值10 倍以上。胆红素水平也可升高，碱性磷酸酶正常或轻度升高。血液中存在一种或多种自身抗体，抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体1（抗-LKM1）≥1:80 阳性；血清球蛋白、γ-球蛋白或免疫球蛋白G增高，超过正常值上限1.5 倍。

肝活检是确诊本病的必要条件之一，肝脏病理组织学主要表现为面性肝炎（以前称为碎屑样坏死）。

本病通常对糖皮质激素治疗应答良好，但严重病例如不及时治疗，6个月的病死率可高达40%。自身免疫性肝炎所致急性肝衰竭患者应给予皮质激素治疗（强地松40～60mg/day） 。即使已经开始使用皮质激素，患者也应列入肝移植名单已备急需。

三、遗传代谢性肝病所致的肝衰竭

其中最常见者是Wilson病即肝豆状核变性，为常染色体隐性遗传所导致的铜代谢缺陷，主要累计肝脏和脑。大部分在青少年时期起病，多表现为原因不明的肝硬化和/或锥体外系神经系统症。但少部分病人以急性肝衰竭起病，其诊断要点为：血浆铜蓝蛋白降低、尿铜水平升高、因伴有急性溶血而总胆红素（特别是间接胆红素）升高，碱性磷酸酶降低，常伴肾功能受损；眼角膜用裂隙灯可见到K-F环，肝活检肝组织切片铜染色阳性。

治疗包括通过白蛋白透析、连续血液滤过、血浆去除或血浆置换以降低血铜水平从而减少进一步溶血。因内科治疗效果极差，故对Wilson 病引起的急性肝衰竭患者应立即列入肝移植名单。

四、其他原因所致的急性肝衰竭

（一）妊娠急性脂肪肝/HELLP（溶血、肝酶升高、低血小板）综合征

妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征多发生于妊娠晚期，其特点为黄疸、凝血障碍及血小板降低，亦常伴有高血压、蛋白尿等先兆子痫的表现，B超检查发现脂肪肝。本病所致肝衰竭病死率较高，除一般肝脏支持治疗外，应立即寻求产科的帮助，尽快终止妊娠。

（二）急性缺血性损伤

长时间的低血容量和低血压或严重的充血性心力衰竭也可导致急性肝衰竭（又称“休克肝”）， 其诊断要点是有明显的心脏和循环功能障碍，转氨酶突然升高数十倍甚至数百倍。治疗主要针对原发病给予心血管支持以维持有效血容量和有效灌注。

（三）Budd-Chiari 综合征和肝小静脉阻塞疾病（VOD）

肝脏肿大是肝静脉系统阻塞性疾病的主要特点，B超、CT或MRI发现肝静脉或下腔静脉肝段有狭窄同时伴有狭窄近端肝静脉的扩张是诊断Budd-Chiari 综合征的有力证据，而肝活检是诊断VOD 是诊断本病的主要手段。对于如果能除外恶性疾病，重症的Budd-Chiari 综合征和VOD 所致的肝衰竭应考虑肝移植。

（四）恶性肿瘤细胞浸润急性肝衰竭患者如果既往有肿瘤病史或明显肝肿大，应考虑有肿瘤细胞浸润的可能。应进行影像学检查或肝活检以明确或排除诊断。除对症支持治疗外，应主要针对原发肿瘤进行治疗。